李麗惠，譚永寧

(廣州市東升醫(yī)院口腔科，廣東 廣州 510100)

復合樹脂因其良好的美觀效果，且強度高、耐磨性好、粘結力大，窩洞預備時可保留較多的牙體硬組織等優(yōu)點，而被廣泛用于牙體修復。但由于復合樹脂在固化時會產(chǎn)生聚合收縮，易引起修復體邊緣微滲漏，甚至導致充填失敗，因此有學者提出采用玻璃離子與復合樹脂聯(lián)合的修復技術——“三明治”技術以提高其修復成功率。然而“三明治”技術也存在一定的局限性，因為玻璃離子在聚合的早期吸水性較強，可引起牙本質小管液快速向外流動，從而導致充填后敏感［1］。高強度流動樹脂既具有流動樹脂的良好流動性和可注塑式操作等特性，又具有高物理強度，適合于后牙的缺損修復。本實驗采用高強度流動樹脂修復后牙鄰面洞，并與“三明治”修復技術進行比較，觀察兩者1年后的臨床療效。

1 材料和方法

1.1 材料和設備

玻璃離子水門汀、BeautifilⅡ 納美聚合體、BeautiBond粘結劑、Beautifil Flow Plus加強型流動樹脂F(xiàn)03/F00、Beautifil Flow流動樹脂F(xiàn)10(松風公司，日本);Dycal自凝氫氧化鈣、光固化機(Dentsply公司，美國)。

1.2 受試對象的選擇

從我院門診患者中選取后牙深齲，且需常規(guī)修復治療的患者106例共132個患牙作為受試對象。其中男57例，女49例，年齡19～55歲。納入標準:①齲損范圍累及邊緣嵴，需制備鄰面洞進行修復;②齲壞深及牙本質深層，但未露髓，且牙髓活力正常，無牙髓炎、根尖周炎癥狀;③簽知情同意并能按要求復診。

1.3 方法

按就診順序將106例患者隨機分為對照組(64個患牙)和實驗組(68個患牙)。所有患牙均常規(guī)去凈齲壞組織，并分別制備鄰面洞(無須預防性擴展，頰舌側洞緣釉質制成短斜面)隔濕、窩洞消毒，并于近髓處用Dycal自凝氫氧化鈣間接蓋髓;然后比色，上成形片及楔子，按以下步驟進行充填。

對照組:采用“三明治”技術進行充填。玻璃離子水門汀(按粉液比2.6∶1的比例在45 s內(nèi)調制完成)，墊于釉牙本質交界下，保留2～2.5 mm深度;然后涂布BeautiBond粘結劑，靜置10 s后輕吹3 s、強風干燥、光照固化10 s;再用BeautifilⅡ納美聚合體以分層技術進行充填，各層光照20 s;最后修整外形，調整咬合并拋光。

實驗組:直接在洞壁涂布BeautiBond粘結劑，靜置10 s后輕吹3 s、強風吹干、光照固化10 s;再將流動流動樹脂Beautifil Flow F10注入洞底，并使其在頸壁及各個線角處形成厚約0.5～1.0 mm的薄層，并光照固化30 s;然后用加強型流動樹脂Beautifil Flow Plus F00充填窩洞:先注塑堆筑鄰面壁，再逐層充填窩洞內(nèi)部(每層不超過2 mm，各光照20 s)并于咬合面構建斜嵴及牙尖;最后在牙尖、斜嵴的空隙及粗糙的表面上用Beautifil Flow Plus F03進行縫隙填充，光照20 s后，修整外形，調整咬合并拋光。以上所有操作均由同一名醫(yī)生完成。

1.4 療效評價

所有受試者均于治療后1年復診，由另一名醫(yī)生進行臨床檢查，并參照改良的美國公共衛(wèi)生署(United States PublicHealth Service，USPHS)的直接臨床評價系統(tǒng)及其標準(表1)［1］進行充填效果評價。各項評估指標均為A、B者為成功;有一項為C或D者則為失敗。

表1 充填體修復效果評價標準

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組成功率比較用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

術后1年實驗組追蹤65個患牙，復診率為95.6%(65/68);對照組追蹤59個患牙，復診率為92.2%(59/64)。在充填體完整性方面，實驗組與對照組無顯著性差異(P＞0.05);在邊緣著色方面，對照組成功率明顯低于實驗組(P＜0.05);在術后敏感方面，實驗組有2例出現(xiàn)一過性敏感，刺激去除后敏感消失，未出現(xiàn)中度敏感病例，成功率為100%;而對照組有5個患牙出現(xiàn)中度敏感，需要更換修復體，其成功率為91.5%，明顯低于實驗組(P＜0.05);在繼發(fā)齲方面，實驗組與對照組相比無顯著性差異(P＞0.05)(表2)。

表2 術后1年兩組各評價指標及成功率比較

3 討論

微滲漏(Micrdedge)是指修復材料與牙體硬組織之間難以用肉眼發(fā)現(xiàn)的細微縫隙。邊緣微滲漏是評價充填材料粘結性的一個重要指標，充填體邊緣良好的密合性可減少邊緣著色、繼發(fā)齲和術后敏感的發(fā)生［2］。復合樹脂是目前臨床上應用廣泛的牙色修復材料，但由于其無機填料含量高、彈性模量大，在固化時會發(fā)生聚合收縮，易引起修復體邊緣微滲漏，從而導致牙齒敏感、繼發(fā)齲以及充填體松動和脫落。另外由于復合樹脂不具流動性，充填時不易壓實，也可導致微滲漏的產(chǎn)生。為了減少微滲漏，學者們不斷改進充填技術和充填材料，比如分層充填技術、“三明治”技術以及流動樹脂的使用等。

以玻璃離子水門汀墊底、光固化復合樹脂充填的聯(lián)合修復的三明治技術原理在于，玻璃離子水門汀與牙體硬組織有相似的熱膨脹系數(shù)，既可與牙本質發(fā)生化學粘結，又可因酸蝕后表層產(chǎn)生微孔結構而與復合樹脂能夠形成機械性結合，從而改善了修復體邊緣的封閉性;此外，玻璃離子水門汀還有一定的釋氟性能，可促進剩余牙體組織再礦化，使修復體具有防止或減少繼發(fā)齲的功效。長期臨床觀察［3］證明，此方法比樹脂全層充填更堅固。但該技術也有其局限性，玻璃離子在聚合的早期吸水性較強，可引起牙本質小管液快速向外側流動，從而導致充填后敏感;其次，玻璃離子調和后的pH值低，當窩洞近髓時，會對牙髓造成刺激［4］。

本研究實驗組采用的洞襯材料Beautifil Flow F10是一種超微顆粒型的流動樹脂，具良好的流動性和粘結力，能與牙體組織產(chǎn)生緊密的化學和機械結合;且可直接注射到修復部位，并能很好地流入窩洞的細小狹窄區(qū)，與牙體充分密合;另外，該流動樹脂的彈性模量遠低于牙本質，具良好的彈性。Labella等［5］報道:彈性模量低的流動樹脂能將聚合收縮產(chǎn)生的應力通過自身的彎曲變形加以釋放，從而能大大減少微滲漏的形成。良好的彈性對咬合壓力也有一定的緩沖作用，可減少其對牙髓的刺激。在臨床操作中將這種流動樹脂涂布洞壁，并將厚度控制在0.5～1.0 mm時，可更好的實現(xiàn)其彈性和延展性，從而提高修復體邊緣的封閉性，減少微滲漏的形成。實驗組充填窩洞的材料為高強度流動樹脂Beautifil Flow Plus，有零流動型F00和低流動型F03兩種。該材料為前后牙通用型(尤其適合后牙咬合面修復)，是在高強度化的樹脂基質中添加了高密度充填的填料，因此在物理性能上具有更高的抗變形能力和強度。F00、F03的屈服強度分別為121 MPa和115 MPa，撓曲強度分別為126 MPa和129 MPa，可承受后牙更大的咬合力;其彈性模量分別為8.5 GPa和8.4 GPa，低于傳統(tǒng)復合樹脂和牙本質彈性模量(18.6 GPa)，因其具有較好的彈性可補償樹脂的聚合收縮應力，而獲得更好的邊緣封閉性。在操作上，可直接注射充填。F00為零流動的流動樹脂，具有注出后不流動、形態(tài)不塌陷的特性，能夠按照需求進行堆筑和立體結構的搭建，可輕松再現(xiàn)后牙的尖、嵴、隆突，恢復牙體解剖形態(tài);在鄰面洞的充填中，最適合堆筑鄰面壁，防止充填過程中齦溝液與唾液的污染，并形成良好的鄰接點。F03為低流動的流動樹脂，具有適當?shù)男螒B(tài)維持性及流動性，適合咬合面的充填以及在F00堆筑牙尖和隆嵴之后，對咬合面剩余空間進行徹底充填，并可獲得更完整和光滑的表面。此外，這幾種材料均具有氟素等六種離子的釋放及再充功能，有防齲，防菌斑附著和抗過敏的作用;并且具有與天然牙類似的光透射、光散射性和優(yōu)異的拋光性，修復效果美觀自然。

USPHS標準作為國際上最廣泛應用的樹脂充填效果評價標準，可全面、科學地評價樹脂在臨床中使用的效果。本結果顯示，實驗組充填體完整性的成功率為98.5%，繼發(fā)齲方面雖略優(yōu)于對照組，但無顯著性差異;在邊緣著色和術后敏感方面，實驗組均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。提示應用流動樹脂Beautifil Flow F10作為洞襯材料，高強度流動樹脂Beautifil Flow Plus F00、F03互相配合修復充填鄰面洞，可獲得更佳的臨床修復效果。

［1］李相如，王靜，李紅文.流動復合樹脂襯洞在楔狀缺損修復中的療效評價［J］.上?？谇会t(yī)學，2011，20(4):429 －432.

［2］熊宇，陳吉華，毛輝，等.樹脂與無機改性牙本質的粘結界面及其微漏研究［J］.中華老年口腔醫(yī)學雜志，2008，6(1):1 －3.

［3］陳建平，應森元.玻璃離子夾層對光固化復合樹脂修復楔形缺損療效的影響［J］.牙體牙髓牙周病學雜志，2004，14(2):83 －84.

［4］楊華，章琛祥，解耀幫，等.玻璃離子水門汀與復合樹脂修復牙頸部楔狀缺損的比較［J］.北京口腔醫(yī)學，2001，9(1):26.

［5］Labella R，Lambrechta E，Van Meerbeek B，et al.Polymerization shrinkage and elasticity of flowable composites and filled adhesives［J］.Dent Mater，1999，15(2):128 －137.