周菁榮，馬丹軍

(上海光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200052)

骨質(zhì)疏松(OP)是糖尿病的常見嚴(yán)重并發(fā)癥，可造成長期疼痛與功能障礙［1］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著我國老齡化進(jìn)程的加速，糖尿病合并OP的發(fā)病率高達(dá)48.8%［2］，發(fā)生繼發(fā)性骨折的危險(xiǎn)明顯增高［3］。雙膦酸鹽類藥物可通過作用于破骨細(xì)胞提高骨密度(BMD)，但其對合并2型糖尿病(T2DM)的OP患者療效尚不確定［4］。本研究采用阿倫膦酸鈉治療老年T2DM合并OP，觀察其對BMD及骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組標(biāo)準(zhǔn):①T2DM依據(jù)WHO 1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］;②OP為骨量降低骨峰值的2.0～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;③年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①長期營養(yǎng)缺乏、低鈣飲食者;②BMI＜19 kg/m2;③大量吸煙、酗酒;④長期臥床者;⑤近期服用影響骨代謝的藥物及其他代謝性骨病。選擇2010年1月～2013年6月上海光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診及住院的患者82例，隨機(jī)分為治療組和對照組各41例。治療組男19例、女22例，年齡(66.37±5.22)歲，BMI為(22.39±4.51)kg/m2，空腹血糖(FBG)為(9.34 ±1.87)mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)為(16.93±3.93)mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1C)為9.34% ±1.76%;對照組男15例、女26例，年齡(68.84±6.26)歲，BMI為(21.18±5.25)kg/m2，F(xiàn)BG 為(9.56 ±1.82)mmol/L，2 h PG 為(17.37 ±3.36)mmol/L，HbA1C為9.24% ±1.72%;本研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會(huì)審議通過，且均獲患者知情同意。兩組一般資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者均給予健康教育，量化飲食和運(yùn)動(dòng);正常服用降血糖藥物或注射胰島素治療并監(jiān)測血糖，保持血糖盡可能達(dá)標(biāo)(HbA1C＜7%);每日口服鈣爾奇D 1 g，1次/d。治療組另外清晨空腹以溫開水送服阿倫膦酸鈉70 mg，1次/周，服藥后0.5 h內(nèi)或當(dāng)日進(jìn)食前不能平臥。療程為6個(gè)月。

1.2.2 BMD測定方法 采用雙能X線骨密度儀測定受試者腰椎L2～4正位、左側(cè)股骨頸處的BMD，包括股骨頸、Wards三角區(qū)、股骨大轉(zhuǎn)子(Troch)，掃描數(shù)據(jù)由儀器自動(dòng)分析。

1.2.3 骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)檢測方法 治療前后，于清晨抽取空腹靜脈血，離心后取上層血清置于-20℃冰箱備用。采用Cobas e601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，測定總Ⅰ型前膠原氨基端延長肽(TPⅠNP)、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)、甲狀旁腺素(PTH)，按說明書操作。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS8.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。各部位BMD值和骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后各部位BMD比較 見表1。

表1 兩組治療前后各部位BMD比較(n=41，g/m2，±s)

表1 兩組治療前后各部位BMD比較(n=41，g/m2，±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

組別 腰椎L2～4 股骨頸 Wards三角Troch 1.05±0.29 0.88±0.21 0.39±0.12 0.57±0.12治療組治療前 1.07±0.27 0.86±0.25 0.33±0.09 0.54±0.15治療后 1.17±0.23＊△ 0.94±0.29＊△ 0.45±0.12* 0.62±0.11*對照組治療前 1.02±0.23 0.84±0.16 0.35±0.10 0.52±0.17治療后

2.2 兩組治療前后血清骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組治療前后血清骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)比較(n=41，±s)

表2 兩組治療前后血清骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)比較(n=41，±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

組別 PTH(mmol/L) TPⅠNP(μg/L) β-CTX(pg/L)0.35±0.05治療組治療前 26.37±6.22 76.36±15.52 0.39±0.07治療后 30.84±7.26＊△ 47.07±17.85＊△ 0.18±0.05＊△對照組治療前 25.32±6.14 74.45±14.26 0.41±0.06治療后 26.15±5.21 62.18±16.75*

2.3 各部位BMD值和骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的相關(guān)性 偏相關(guān)分析顯示，TP I NP、β-CTX與 Wards三角、Troch的BMD呈負(fù)相關(guān)(P均＜0.05);PTH與各部位BMD值均無顯著相關(guān)性(P均＞0.05)。見表3。

表3 治療組各部位BMD值和骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的相關(guān)性

3 討論

糖尿病OP發(fā)病率呈逐年增高趨勢，尤其是老年女性患者絕經(jīng)后雌激素水平迅速下降，加速骨量丟失，已被列為OP及脆性骨折的高危人群。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50歲以上的糖尿病患者并發(fā)OP率為22% ～27%，60歲以上為28% ～34%，80歲以上則高達(dá)58% ～67%［6］。但老年T2DM與OP的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，且二者關(guān)系仍存在爭議［7］。多數(shù)研究認(rèn)為，T1DM與 T2DM的 OP發(fā)生率是相似的。T2DM的長期高血糖引發(fā)滲透性利尿，使鈣磷排泄增加而影響骨吸收，同時(shí)胰島素缺乏導(dǎo)致骨基質(zhì)的合成、轉(zhuǎn)換等下降;另外，隨著糖尿病病程的延長，其并發(fā)癥也會(huì)對骨吸收產(chǎn)生不良影響［8］。

阿倫膦酸鈉作為一種骨吸收的有效抑制劑，可明顯提高非糖尿病患者BMD，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，但其應(yīng)用于老年T2DM合并OP患者的療效及安全性報(bào)道較少［9］。OP患者各部位骨丟失情況存在不同，好發(fā)于腰椎等負(fù)重部位。本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組腰椎L2～4、股骨頸、Wards三角及Troch的BMD均較治療前顯著改善，且治療后腰椎L2～4、股骨頸的BMD值均顯著高于對照組(P均＜0.05)，說明阿倫膦酸鈉短期應(yīng)用是安全有效的，但其療效在各部位存在差異，在腰椎、股骨頸部位療效尤為顯著。

Ⅰ型膠原占骨基質(zhì)有機(jī)成分的90%以上，而其降解產(chǎn)物β-CTX則被視為骨吸收或骨轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)，在骨代謝疾病、轉(zhuǎn)移性疾病的診斷及療效評(píng)價(jià)中具有一定參考價(jià)值［10］。Melton等［11］研究指出，T2DM患者并發(fā)外周神經(jīng)病變時(shí)，可阻礙局部骨組織的神經(jīng)營養(yǎng)，加快骨轉(zhuǎn)換，使骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物升高。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組血清 PTH、TPⅠNP、β-CTX均較治療前有不同程度改善，而治療組各骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)，與范光磊等［12］研究結(jié)果一致。偏相關(guān)分析顯示，TP I NP、β-CTX與Wards三角、Troch的BMD值呈負(fù)相關(guān)(P均＜0.05)，說明隨著病程的進(jìn)展，T2DM對Wards三角、Troch部位的骨密度影響較大。

綜上所述，老年T2DM患者是OP的高危人群，阿倫膦酸鈉短期治療老年T2DM合并OP患者安全、有效，可明顯增加BMD，降低骨轉(zhuǎn)化水平。鑒于本研究治療時(shí)間較短，其長期服用的療效與安全性尚待進(jìn)一步證實(shí)。

［1］Ito T，Schaffer SW，Azuma J.The potential usefulness of taurine on diabetes mellitus and its complications［J］.Amino Acids，2012，42(5):1529-1539.

［2］Kumeda Y.Osteoporosis in diabetes［J］.Clin Calcium，2008，18(5):589-599.

［3］Saller A，Maggi S，Romamato G，et al.Diabetes and osteoporosis［J］.Aging Clin Exp Res，2008，20(4):280-289.

［4］甘利萍，陳治卿，蔣廣恩，等.老年糖尿病并骨質(zhì)疏松血胰島素與骨鈣素及PTH研究［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2008(14):700-703.

［5］錢榮立.關(guān)于糖尿病新診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型［J］.中國糖尿病雜志，2000，9(1):5-6.

［6］田琳，彭躍進(jìn)，朱宇.老年糖尿病患者骨密度變化［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，8(32):3304-3306.

［7］Andoroglu I，Nar-Demirer A，Baseil-Tutuncu N，et al.Prevalence of osteoporosis and factors affecting bone mineral density among postmenopansal Turkish women with type 2 diabetes［J］.J Diabetes Complications，2009，23(1):12-17.

［8］柴瑛，殷文娟，劉曉宇，等.老年2型糖尿病患者骨密度及相關(guān)因素變化分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(1):39.

［9］Rakel A，Sheehy O，Rahme E，et al.Osteoporosis among patients with type 1 and type 2 diabetes［J］.Diabetes Metab，2008，34(3):193-205.

［10］Herrmann M，Seibel M.The amino and carboxyterminal cross-linked telopeptides of collagen typeⅠ，NTX-Ⅰ，and CTX-Ⅰ:a comparative review［J］.Clinical Chimica Acta，2008(393):57-75.

［11］Melton LJ，Leibson CL，Achenbach SJ，et al.Fracuture risk in type 2 diabetes:update of a population-based study［J］.Bone Miner Res，2008，23(8):1334-1340.

［12］范光磊，薄靜莉，陳杰敏，等.骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物與老年2型糖尿病患者并發(fā)骨質(zhì)疏松的相關(guān)性研究［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，31(8):657-661.