申 煒，翟振麗，宋立峰

(1邯鄲市中醫(yī)院，河北邯鄲056001;2桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院)

肛瘺是一種常見的肛門直腸感染性疾病，其發(fā)病率高，在我國占肛門直腸疾病的1.67% ～3.60%［1］。肛瘺不能自愈，必須采取手術(shù)治療［2］。高位復雜性肛瘺解剖結(jié)構(gòu)及病變部位存在特殊性［3］，術(shù)后通常留下較大面積的開放性創(chuàng)口難以愈合。改性甲殼素是一種天然改性仿胞間基質(zhì)黏多糖生物材料，具有抗感染、止血、鎮(zhèn)痛、促進皮膚傷口修復和愈合等作用［4］。本研究探討改性甲殼素對高位復雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準:符合高位復雜性肛瘺的診斷標準(管道有兩條以上，位于肛管直腸環(huán)以上，有兩個以上外口或內(nèi)口);年齡18～65歲;知情同意，能夠依從換藥安排，能夠完成隨訪。排除標準:結(jié)核、炎癥性腸病、腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病患者;依從性差，不能配合治療及隨訪觀察者;妊娠及哺乳期婦女;瘢痕體質(zhì)，有過敏史者;未按規(guī)定治療，中途終止或資料不全無法判斷療效者。2011年1月～2012年12月，邯鄲市中醫(yī)院肛腸科住院患者68例，均符合以上納入及排除標準，按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組。試驗組 34例，男 20例(58.8%)、女 14例(41.2%)，年齡(38.03±10.19)歲，病程(3.44±2.43)a;對照組34例，男23例(67.6%)、女11例(32.4%)，年齡(37.15±10.26)歲，病程(3.20±2.18)a;兩組性別、年齡、病程及術(shù)后創(chuàng)面長度、深度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組采用相同術(shù)式(多切口掛線引流術(shù))。術(shù)后第2天開始換藥，每次大便后換藥，無論大便與否，每日至少換藥1次。具體換藥方法:試驗組取側(cè)臥位，碘伏常規(guī)消毒，生理鹽水棉球拭凈創(chuàng)面滲血或滲液等，外涂一層改性甲殼素(商品名:安爾舒，20 g/支，凝膠樣制劑)，厚度 1～2 mm，用無菌敷料覆蓋，長期換藥至痊愈;對照組取側(cè)臥位，碘伏常規(guī)消毒，生理鹽水棉球拭凈創(chuàng)面滲血或滲液等，用凡士林油紗條覆蓋創(chuàng)面，無菌敷料包扎，長期換藥至痊愈。

1.2.2 療效觀察及判定標準 觀察換藥時創(chuàng)面出血情況，記錄出血例數(shù);記錄創(chuàng)面滲液消失時間，以紗布內(nèi)黃染消失作為滲液消失;記錄創(chuàng)面愈合時間，以創(chuàng)面完全上皮化為愈合標準。疼痛評分:換藥時采用視覺模擬評分法(VAS)［5］評估疼痛，0分表示“無痛”，10分表示“最痛”。從術(shù)后第1天換藥開始，連續(xù)3 d進行VAS評分?！?分者選用直腸嗎啡栓劑鎮(zhèn)痛。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計量資料采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

試驗組術(shù)后創(chuàng)面長度(6.58±1.92)cm，術(shù)后創(chuàng)面深度(2.79±0.92)cm;對照組術(shù)后創(chuàng)面長度(6.40±1.89)cm，術(shù)后創(chuàng)面深度(2.71±0.83)cm;兩組比較，P均＞0.05。

換藥期間，兩組均無任何不良反應(yīng)。試驗組換藥期間肉芽組織新鮮，生長速度快，換藥后患者感覺舒適，無瘢痕異常增生，隨訪半年瘢痕易軟化;對照組創(chuàng)面滲液較多，換藥時易出血，愈合時間較試驗組延長，瘢痕增生明顯，不易軟化，患者有明顯的夾棍感。

試驗組換藥時創(chuàng)面出血8例(23.5%)，對照組為25例(73.5%)，P＜0.05。兩組VAS、滲液消失時間、愈合時間比較見表1。

表1 兩組VAS、滲液消失時間、愈合時間比較(±s)

表1 兩組VAS、滲液消失時間、愈合時間比較(±s)

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 n 創(chuàng)面滲液消失時間(d)VAS評分(分)愈合時間(d)試驗組 34 6.12±1.41* 3.43±0.87* 43.21±10.20*對照組34 15.12±2.94 6.89±1.04 65.88±20.17

3 討論

肛瘺形成主要是由于肛腺周圍細菌感染導致肛周、坐骨直腸窩、骨盆直腸間隙、直腸后及高位肌間膿腫，潰破在肛管直腸和肛門周圍皮膚之間形成的異常通道［6］。高位復雜性肛瘺病變位置高，管道彎曲復雜［7］，術(shù)后創(chuàng)面大，滲液多，易出血，換藥時疼痛明顯，且距離肛門近，易受污染，與人體清潔部位的創(chuàng)口相比愈合緩慢，術(shù)后瘢痕形成導致患者痛苦增加。

創(chuàng)面愈合是由多種細胞、蛋白分子、酶、生長因子和基質(zhì)成分共同參與的復雜過程［8］。高位復雜性肛瘺術(shù)后的開放性創(chuàng)面存在皮膚軟組織缺失，創(chuàng)緣相互遠離，需要經(jīng)過肉芽組織形成、創(chuàng)緣向心性聚縮和上皮再生三個階段形成皮膚瘢痕。三個階段中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都可導致愈合時間延長。改性甲殼素親近人體皮膚，對創(chuàng)面刺激性小，生物相容性好，具有以下生物活性:激活表皮細胞、成纖維細胞，促進胞外基質(zhì)再生;是帶有正電荷的弱堿性生物多糖，通過生物正電荷作用，與蛋白質(zhì)形成高分子復合物，增加創(chuàng)面組織的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)［9］;產(chǎn)生有助于傷口愈合的活性成分;促進膠原合成，增加傷口拉伸強度;作為皮膚生長因子載體保持自身活性，激活皮膚細胞產(chǎn)生生長因子;與創(chuàng)面滲出物混合凝結(jié)形成干性保護膜，臨時替代皮膚，隔離細菌、微生物等對創(chuàng)面的侵蝕，保護創(chuàng)面不受到侵害，促進創(chuàng)面愈合［10］。已有研究證實，甲殼素具有抑菌［11］、止血［12］、促進上皮細胞和真皮細胞快速更新［13］的作用。

本研究結(jié)果顯示，高位復雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面使用改性甲殼素比單純使用凡士林紗條的創(chuàng)面清潔，水腫明顯減輕，出血減少，肉芽組織新鮮，生長速度快，愈合時間縮短。改性甲殼素干燥后形成的保護膜，可有效隔離外界不良刺激對創(chuàng)面愈合的干擾，抑制瘢痕增生，提高患者的舒適度及對手術(shù)的耐受性，減少住院時間及醫(yī)藥花費，使用方便，值得臨床推廣。

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