陸 堅(jiān)，徐照秀，吳帥軍，蔡 力

(上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院，上海200093)

環(huán)狀混合痔的處理是肛腸科比較棘手的問(wèn)題，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù)創(chuàng)傷大、愈合慢，術(shù)中皮橋處理不好易出現(xiàn)肛門(mén)狹窄，黏膜外翻溢液、控便能力下降等并發(fā)癥。目前流行的吻合器痔環(huán)切術(shù)(PPH)［1］費(fèi)用較高，且操作技術(shù)要求高，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥就較嚴(yán)重，在基層醫(yī)院難以推廣。2010年1月～2011年12月，我們采用分段外剝內(nèi)扎配合痔上黏膜套扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔，臨床效果較好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院收治的環(huán)狀混合痔患者60例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2006年《痔診療指南》［2］制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男23例、女37例，年齡22～73(56.5±7.9)歲;病程＜5 a者20例，≥5 a者40例;入院檢查無(wú)代謝性和內(nèi)分泌疾病。將患者隨機(jī)分為改良組和對(duì)照組各30例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前將復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2包溶解于2 000 mL水中口服，進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。麻醉采用腰麻或骶麻，體位為折刀位、側(cè)臥位或截石位。改良組采用分段外剝內(nèi)扎配合痔上黏膜套扎術(shù)。先擴(kuò)肛至4指，按照痔的自然分界設(shè)計(jì)切口，行放射狀切口3處;行V形切口剝離外痔皮瓣及靜脈叢并止血，盡量向兩側(cè)潛行剝離靜脈叢至齒線上0.5 cm;切口外緣延伸至痔緣周邊2 cm處，切口保持細(xì)長(zhǎng)柳葉狀;于痔核基底部1/3處用10-0線縫扎痔組織，注意止血;于兩處結(jié)扎點(diǎn)之間齒狀線上0.5 cm左右黏膜處，用自帶負(fù)壓吸引的一次性痔套扎器套扎形成“△”形位置，依此類(lèi)推處理其余位置。對(duì)照組行常規(guī)PPH治療。在距齒狀線3 cm處，采用管形痔吻合器對(duì)整個(gè)肛管四周做單荷包縫合;3點(diǎn)處進(jìn)針，對(duì)側(cè)帶線。吻合口處外敷數(shù)字紗布及明膠海綿止血消炎，痔瘡寧栓納肛。兩組術(shù)后抗生素治療3 d，術(shù)后當(dāng)日流質(zhì)、第2天半流質(zhì);術(shù)后24 h開(kāi)始痔疾洗液熏洗坐浴，He-Ne激光照射創(chuàng)面，每日換藥;肛門(mén)內(nèi)納入痔瘡寧栓，2次/d。

1.2.2 指標(biāo)觀察方法 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)［3］評(píng)價(jià)術(shù)后第1天、第1次排便、術(shù)后1周的疼痛情況，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)以±s表示，采用單因素方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較(n=30，±s)

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較(n=30，±s)

注:與對(duì)照組比較，#P＜0.01

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(元)改良組 23.30±2.53 5.97±1.29 7 570±432#對(duì)照組24.87±2.37 5.93±1.28 9 551±434

2.2 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS比較 見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 對(duì)照組術(shù)后發(fā)生肛門(mén)狹窄1例、皮贅形成7例、出血1例，改良組分別為0、1、0例;兩組比較，P 均 ＞0.05。

3 討論

鑒于對(duì)肛墊學(xué)說(shuō)的認(rèn)識(shí)，痔的手術(shù)方式由過(guò)去的盡可能徹底在解剖學(xué)上將痔切除，改為術(shù)中盡可能保留肛墊組織的結(jié)構(gòu)，以達(dá)到術(shù)后不影響或盡可能少影響精細(xì)控便功能的目的［4］。從1937年至今，外剝內(nèi)扎術(shù)是治療混合痔較常見(jiàn)的一種術(shù)式。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)對(duì)于單發(fā)或相對(duì)孤立的內(nèi)痔根治效果好，缺點(diǎn)是一次最多切除3處痔塊。切除的3個(gè)母痔創(chuàng)面之間需要保留一定量的黏膜橋，如切除組織過(guò)多，皮膚黏膜保留不夠，術(shù)后可能出現(xiàn)肛門(mén)狹窄或肛門(mén)失禁;如果切除過(guò)少，則影響手術(shù)的根治性，術(shù)后易發(fā)生皮贅殘留、皮橋水腫、復(fù)發(fā)等［5］。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)很難徹底潛行剝除靜脈叢血管，且術(shù)中出血多，手術(shù)切除了部分齒狀線及肛墊組織，因而術(shù)后排便功能不可避免受到影響，手術(shù)創(chuàng)面大，愈合時(shí)間長(zhǎng)。

表2 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS比較(分，±s)

表2 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS比較(分，±s)

注:與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，*P＞0.05

組別VAS術(shù)后第1天 第1次排便 術(shù)后1周改良組 4.83±1.80* 3.03±1.16* 1.33±0.88*對(duì)照組4.10±1.77 2.47±1.10 0.97±0.89

1998 年，意大利 Longo教授首次提出 PPH［4］;該術(shù)式可復(fù)位脫垂肛墊，阻斷痔上動(dòng)脈對(duì)痔區(qū)的血液供應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后痔體萎縮，可保護(hù)肛門(mén)功能。但PPH也有其缺點(diǎn)，首先吻合器費(fèi)用昂貴，且手術(shù)并發(fā)癥一旦出現(xiàn)都比較嚴(yán)重，所以PPH只是對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)的一種補(bǔ)充，而不是取代［5］。改良分段外剝內(nèi)扎配合痔上黏膜套扎懸吊術(shù)是受肛墊下移學(xué)說(shuō)［6］及PPH手術(shù)的啟發(fā)，從實(shí)際情況出發(fā)，在傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良;該術(shù)式有效地解決了環(huán)狀混合痔脫垂出血癥狀，確保了肛管括約肌的生理結(jié)構(gòu)不受破壞，術(shù)后出血、肛門(mén)狹窄等并發(fā)癥明顯減少，排便功能無(wú)明顯變化，且能很好地處理環(huán)狀混合痔的脫垂、水腫問(wèn)題。

本研究應(yīng)用改良分段外剝內(nèi)扎配合痔上黏膜套扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔，與PPH相比，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后的疼痛、術(shù)后并發(fā)癥均無(wú)顯著性差異，但明顯降低了住院費(fèi)用。改良組術(shù)中所用的膠圈套扎是一種簡(jiǎn)單、快速、安全、有效的治療方法，被認(rèn)為是非手術(shù)治療痔瘡最有效的手段［9］，也是目前歐美國(guó)家治療混合痔和直腸黏膜脫垂的首選方法［10，11］，被作為Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔的一線治療方案［12］。該方法盡量減少對(duì)齒線區(qū)和肛墊組織本身實(shí)施太大范圍的手術(shù)，而是放射狀切口切除外痔、剝離曲張靜脈。將兩切口間的痔上黏膜處套扎，與兩切口的結(jié)扎點(diǎn)形成“△”形關(guān)系，利用套扎的直腸黏膜做懸吊支點(diǎn)，將脫垂的肛管黏膜、肛管皮膚恢復(fù)到正常的解剖位置，有利于判斷并處理增生的病理性組織，保留正常的肛管黏膜、肛管皮膚及肛緣皮膚，避免過(guò)度損傷而產(chǎn)生后遺癥［13］。另外，該術(shù)式使下移的肛墊恢復(fù)正常解剖位置，起到了肛墊復(fù)位上移的功效，與PPH手術(shù)有異曲同工之妙;并且，手術(shù)費(fèi)用明顯降低，套扎器為醫(yī)保范圍使用，患者負(fù)擔(dān)明顯減輕。因此，該方法療效佳，操作簡(jiǎn)便，患者負(fù)擔(dān)減輕，適合在基層醫(yī)院推廣。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.《痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)(PPH)暫行規(guī)范》修訂［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8(4):342.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)病專(zhuān)業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南(2006版)［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9(5):416-463.

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