(瓊海市人民醫(yī)院，海南瓊海571400)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是一種臨床急危重癥，其病理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，血小板聚集形成血栓。而斑塊的不穩(wěn)定與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的異常脂質(zhì)代謝、炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)［1］。已有研究指出，B型腦鈉肽(BNP)與心肌缺血關(guān)系密切，可作為ACS危險(xiǎn)分層的指標(biāo)［2］。高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的炎癥反應(yīng)關(guān)聯(lián)密切，已得到廣泛共識(shí)。許多臨床研究證實(shí)，血清尿酸(UA)增高與心血管疾病相關(guān)［3］，是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究探討ACS患者入院早期血漿氨基酸N未端腦鈉肽原(NT-proBNP)、hs-CRP和血清UA水平與其再發(fā)心血管事件的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年1月～2012年6月在瓊海市人民醫(yī)院住院的ACS患者170例，男97例，女73例，年齡49～77(63.5±6.5)歲;急性心肌梗死(AMI)92例，不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)78例，均符合美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)制訂的AMI和UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):冠心病以外的如高血壓性心臟病、心臟瓣膜疾病和心肌病等心臟病;既往有臨床心力衰竭的證據(jù);嚴(yán)重肝、腎功能不全患者。

1.2 方法

1.2.1 隨訪方法 患者均隨訪12個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括一般臨床資料、心功能、主要不良心臟事件(MACE)。MACE包括心血管病死亡，非致死性心肌梗死，心力衰竭住院，反復(fù)出現(xiàn)心絞痛行靶血管血運(yùn)重建術(shù)，如冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)及冠脈動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)等。將入選患者根據(jù)隨訪是否發(fā)生MACE分為MACE組及非MACE組。

1.2.2 血漿NT-proBNP、hs-CRP和血清UA檢測(cè)所有ACS患者入院后24 h內(nèi)采集血標(biāo)本，采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血漿NT-proBNP，免疫透射比濁法檢測(cè)血漿hs-CRP，尿酸酶法測(cè)定血清UA，均嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明方法進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸模型。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 患者均完成12個(gè)月隨防，發(fā)生MACE 28例(MACE組)，其中心血管病死亡4例、心力衰竭住院3例、非致死性心肌梗死5例、患者因反復(fù)出現(xiàn)心絞痛行靶血管血運(yùn)重建術(shù)16例。

2.2 兩組血漿NT-proBNP、hs-CRP和血清UA比較見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 以是否發(fā)生MACE為因變量，自變量包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、LDL-C、HDL-C、NT-proBNP、hs-CRP 和UA，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，NT-proBNP、hs-CRP和UA均為ACS患者再發(fā)MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因子(P均＜0.01)。見表2。

表1 兩組血漿NT-proBNP、hs-CRP和血清UA比較(±s)

表1 兩組血漿NT-proBNP、hs-CRP和血清UA比較(±s)

注:與非 MACE 組比較，*P ＜0.01

組別 n NT-proBNP(pg/mL)hs-CRP(mg/L)UA(mmol/L)MACE 組 28 1 191.46 ±472.86* 28.34 ±7.72*409.86 ±69.13*非MACE組142 643.76 ±308.06 19.20 ±5.36 287.73 ±61.25

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

BNP是腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)天然拮抗劑，具有促進(jìn)水、鈉排泄，抑制血管收縮肽及交感神經(jīng)活性，擴(kuò)張血管等作用［4］;是ACS患者危險(xiǎn)分層和評(píng)估預(yù)后的重要生化標(biāo)志物之一。由于NT-proBNP比BNP半衰期更長(zhǎng)、更穩(wěn)定，在心功能受損時(shí)，NT-proBNP增高的比例及絕對(duì)值均超過(guò)BNP［5］。Christopher等［6］研究表明，NT-proBNP 亦是評(píng)價(jià)ACS臨床預(yù)后的重要指標(biāo)。有研究指出，隨著ACS患者血漿NT-proBNP水平升高，MACE發(fā)生率明顯增高，提示NT-proBNP水平與ACS危險(xiǎn)分層密切相關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨訪期間發(fā)生MACE的患者血漿NT-proBNP水平明顯高于非MACE患者;多因素Logistic回歸分析顯示，NT-proBNP是ACS患者再發(fā)MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。ACS發(fā)生后血漿NT-proBNP水平升高的機(jī)制可能是，心肌缺血時(shí)缺血心肌局部收縮受抑制，從而牽拉缺血組織周圍正常心肌細(xì)胞，受牽拉心肌細(xì)胞合成和釋放BNP與NT-proBNP［7］;急性心肌缺血時(shí)心臟收縮功能和心室壁順應(yīng)性降低［8］;心肌缺血損傷及局部室壁張力增高、左心室重構(gòu)等。

hs-CRP是反映機(jī)體非特異性炎癥的重要生化指標(biāo)，可間接反映ACS患者的炎癥狀態(tài)，血漿hs-CRP水平升高同冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。Goldstein等［9］發(fā)現(xiàn)，血漿CRP水平升高與造影所示冠脈病變相關(guān)，病變數(shù)越多，血漿CRP水平越高。本研究顯示，MACE組血漿hs-CRP水平明顯高于非MACE組，多因素Logistic回歸分析示，hs-CRP是再發(fā)MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。其機(jī)制可能是，hs-CRP可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，導(dǎo)致NO產(chǎn)生減少，而內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ及其他縮血管物質(zhì)產(chǎn)生增加，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，抑制血管生成，促使心肌間質(zhì)纖維化和心肌重構(gòu)［10～12］。

UA是嘌呤—黃嘌呤氧化酶代謝途徑生成自由基時(shí)的終末產(chǎn)物，在機(jī)體缺氧和氧化應(yīng)激條件下增多。研究認(rèn)為，高UA血癥是冠心病患者病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，入院早期血清UA水平對(duì)患者未來(lái)的臨床事件具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，MACE組血清UA水平明顯高于非MACE組，Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，血清UA水平是ACS患者再發(fā)MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。血清UA水平升高促進(jìn)ACS發(fā)生的可能機(jī)制是:①UA在血液中的物理溶解度很低，過(guò)高濃度的UA易結(jié)晶而沉積于血管壁直接損傷內(nèi)皮，降低NO水平，加重組織缺氧［13］;②UA沉積血管壁可激活血小板，促進(jìn)血小板黏附、聚集和血栓形成;③高UA血癥患者循環(huán)血液中內(nèi)皮素和黃嘌呤氧化酶水平增高，促進(jìn)氧自由基、血管緊張素和一系列炎癥和細(xì)胞因子生成，導(dǎo)致左心室重構(gòu);④血清UA增加可促進(jìn)LDL氧化、脂質(zhì)過(guò)氧化，氧化后的LDL對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞有毒性作用，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞調(diào)亡，增加斑塊不穩(wěn)定性，參與血栓形成［14］，加重心肌缺血缺氧［15］，導(dǎo)致黃嘌呤氧化酶活性增高，UA合成增加，形成惡性循環(huán)。

本研究結(jié)果提示，通過(guò)對(duì)ACS患者入院后早期血漿NT-proRNP、hs-CRP和血清UA檢測(cè)，可以篩選出再發(fā)MACE的高危人群，對(duì)其進(jìn)行更為積極的干預(yù)，可最大限度減少M(fèi)ACE發(fā)生。本研究的局限性是沒(méi)有對(duì)ACS患者出院后的治療進(jìn)行前瞻性控制，僅反映患者在現(xiàn)實(shí)的治療水平下，MACE發(fā)生的情況，未能在患者出院后對(duì)這些生化指標(biāo)進(jìn)行追蹤復(fù)查。

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