◆周玲玲 陳 璐 李 強 杜 智

三級綜合醫(yī)院預(yù)審結(jié)果分析與體會*

◆周玲玲 陳 璐 李 強 杜 智*

依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》，由衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所醫(yī)院評審評價項目辦公室組織專家，對天津市4所三級綜合醫(yī)院進行預(yù)評審。概述了預(yù)評審過程與內(nèi)容，闡述了追蹤方法學(xué)的應(yīng)用，指出了問題及改進方向。

三級綜合醫(yī)院；評審預(yù)審；追蹤方法學(xué)

First-author′s addressTianjin Third Central Hospital,Tianjin,300170,China

2011年4月,衛(wèi)生部印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）的通知》；同年12月,衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》。根據(jù)上述文件,天津市衛(wèi)生局下發(fā)《關(guān)于啟動我市三級醫(yī)院評審工作的通知》,并于2012年底與衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所醫(yī)院評審評價項目辦公室商定了模擬評審---三級綜合醫(yī)院試評審。試評審時間為2013年3月18日～21日,評審者為衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所醫(yī)院評審評價項目辦公室6位評審專家及18位觀摩評審員。天津市第三中心醫(yī)院作為4家受評單位之一,接受了此次評審。

1 評審過程

此次評審依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》,評審專家分3組同時進入4家醫(yī)院,每組3人,由組長帶隊,分為醫(yī)院管理組、醫(yī)療藥事組和護理感染組。

1.1 訪視部門

醫(yī)院管理組實地訪視25個部門,訪談管理人員、醫(yī)護技及后勤人員80余人,并查看相關(guān)部門設(shè)備設(shè)施。醫(yī)療藥事組實地訪視26個臨床科室,訪談98名醫(yī)護人員。護理感染組訪視職能部門14個,訪談49人,查閱病歷23份,檢查搶救車9臺、冰箱1 8臺、設(shè)備5 3臺。其中,急診科為3組專家均訪視科室；骨科、CT室、ⅠCU、手術(shù)室、麻醉科為2組專家訪視科室；預(yù)防保健科、設(shè)備科以及血庫由同一組專家分別在不同時間訪視2次,見表1。

1.2 訪問人員見表2

1.3 訪視內(nèi)容

根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》,此次評審共涉及6章內(nèi)容,其中交叉內(nèi)容多達11項,見表3。

1.4 查閱文檔資料見表4

2 討論

2.1 追蹤方法學(xué)應(yīng)用

新一輪醫(yī)院評審特點之一是體現(xiàn)持續(xù)改進的理念。《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》的制定和條款設(shè)置均遵循PDCA循環(huán)。為此,新評審改變了以往靜態(tài)的、基于資料的評審方式,加入了追蹤方法學(xué)內(nèi)容。在《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》中,“追蹤”共出現(xiàn)256次。

表1 訪視部門

表3 訪視內(nèi)容

追蹤方法學(xué)是一種全新設(shè)計的現(xiàn)場調(diào)查方法之一［1］,強調(diào)評價程序聚焦于患者安全和質(zhì)量,分為個案追蹤和系統(tǒng)追蹤2類。此次試評審采用評審方法具有5要素：（1）資料查閱；（2）調(diào)查訪談；（3）實地訪視；（4）抽查考核；（5）個案或系統(tǒng)追蹤。

2.1.1 個案追蹤 評價者選擇接受復(fù)雜治療服務(wù)的病人,以便為評價醫(yī)院所有部門提供更多路徑［2］。例如,醫(yī)院管理組專家在財務(wù)處查閱財務(wù)報表時發(fā)現(xiàn)1例骨科醫(yī)療糾紛賠付款,由此追蹤到醫(yī)院醫(yī)療糾紛賠付比例、方式以及處理方法、流程,并進一步深入該科室了解糾紛始末,從而追蹤到重大手術(shù)申報制度、非計劃二次手術(shù)報告制度、住院超過30天病人的管理、糾紛當事人的處理情況、績效考核制度、科內(nèi)缺陷病例討論制度、醫(yī)院質(zhì)量安全管理委員會討論處理記錄等。在這一過程中,涉及院長辦公室、財務(wù)處、人事處、醫(yī)務(wù)處、信訪辦公室、手術(shù)室、骨科等部門,評審專家對上述相關(guān)人員進行訪談,以確認他們是如何隨著患者需求變化來協(xié)同工作、連續(xù)服務(wù)的。

2.1.2 系統(tǒng)追蹤 強調(diào)與醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、標準遵循相關(guān)的不同要素和部門的協(xié)作,以避免整個組織內(nèi)的潛在漏洞［2］。在2011年第4版JCⅠ評審標準中,系統(tǒng)追蹤被重新分為藥物管理、感染控制、改進患者安全與醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)施管理和安全系統(tǒng)等4類［3］。例如,在此次評審中,評審專家對醫(yī)院血透中心感染控制進行了系統(tǒng)追蹤,圍繞血液透析感染控制這一目標,檢查了醫(yī)院諸多部門之間的協(xié)同工作情況,如感染管理科、預(yù)防保健科、總務(wù)處、檢驗科、麻醉科、設(shè)備科等,關(guān)注其服務(wù)交接［4］,從而評價醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能如何實現(xiàn)以及實現(xiàn)程度。

2.2 問題與改進方向

2.2.1 問題 （1）對評審標準學(xué)習(xí)不深,理解不透,條款不熟悉。（2）文件準備與實際檢查情況脫節(jié),不注重痕跡管理。（3）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系需健全,監(jiān)管需加強。（4）醫(yī)務(wù)人員安全管理意識需加強,尤其是重點部門、毒麻藥品及危險品管理。（5）培訓(xùn)部門分散管理、不統(tǒng)一,不注重培訓(xùn)內(nèi)容、效果及依從性。（6）應(yīng)加強應(yīng)急管理,預(yù)案應(yīng)有可操作性并有脆弱性分析。（7）不良事件報告制度需健全,途徑不明確,管理部門不統(tǒng)一。（8）設(shè)備維修保養(yǎng)應(yīng)加強,尤其是應(yīng)急設(shè)備,且要有記錄。

表4 查閱文檔資料

2.2.2 改進方向 （1）進一步學(xué)習(xí)評審細則,讀細、讀懂、讀透,重在理解,不是個體理解或某醫(yī)療機構(gòu)的做法,而是建立在相關(guān)法律法規(guī)與部門規(guī)章制度基礎(chǔ)之上的理解。（2）重視學(xué)習(xí)評審細則涉及相關(guān)法律法規(guī)與規(guī)章制度,以此為依據(jù)進行管理。（3）注重評審方法改變,如通過訪視、訪談驗證規(guī)章制度落實情況；通過追蹤看持續(xù)改進實效等。

3 結(jié)語

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理永恒的主題?，F(xiàn)代醫(yī)療管理強調(diào)安全是質(zhì)量的基石［5］。此次預(yù)評審使我們再一次認識到：醫(yī)院管理要有頂層設(shè)計,要注重遵從程度-執(zhí)行力,知道-做到,持續(xù)改進,不斷提高。

［1］ Joint CommissionⅠnternational. Tracer Methodology：tips and strategies for continuous systems improvement［M］.Oakbrook Terrace：Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,2004：1.

［2］ 劉庭芳,劉 勇,陳 虎,等.醫(yī)院評審追蹤方法學(xué)的理論與實踐［J］.中國醫(yī)院,2012,16（3）：2-6.

［3］ Joint CommissionⅠnternational.Joint CommissionⅠnternational Accreditation Hospital Survey process guide［M］.4th ed.Oakbrook Terrace：Department of Publications of Joint Commission Resources,2010：46-62.

［4］ 梁銘會,董四平.醫(yī)院評審追蹤方法學(xué)操作指南及其啟示［J］.中國醫(yī)院,2012, 16（3）：7-10.

［5］ 劉庭芳.改善管理 先利其器［J］.中國醫(yī)院院長,2012（11）：66-67.

Analysis and Experience of Prequalification of Accreditation in Level-Three General Hospital

ZHOU Lingling, CHEN Lu,LIQiang,et al.

Based on〝Regulations of Accreditation Standards for Level-Three General Hospital(2011 Edition)〝,experts organized by the Hospital Accreditation Project Office of Hospital ManagementⅠnstitute of Ministry of Health performed pre-assessment on four Level-three general hospitals in Tianjin.Overview of the prequalification process and content,trackingmethodology was introduced,and the problem found and the direction of improvementwas pointed out.

Level-Three General Hospitals；Prequalification of Accreditation；Tracking Methodology

杜 智:天津市第三中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處E-mail:cwq1972@sina.com

2013-05-09

什么是品管圈

天津市科技計劃項目課題(12ZLZLZF052000)

周玲玲 陳 璐 李 強 杜 智*

通信作者:杜 智

天津市第三中心醫(yī)院 天津 300170

Chinese Health Quality Management,2O14,21(1):25-27

責(zé)任編輯:吳小紅

品管圈（Quality Control Circle，縮寫QCC）就是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團體（又稱QC小組，一般6人左右），然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用品管七大手法（QC7手法），來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題。它是一種比較活潑的品管形式。品管圈的特點是參加人員強調(diào)領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員、員工三結(jié)合。現(xiàn)代的QCC管理內(nèi)容和目標突破了原有的質(zhì)量管理范圍，向著更高的技術(shù)、工藝、管理方面擴展。