◆江一峰張 貝邵陸姣張 瑾李芬富祝延紅

臨床路徑在腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤中的實施效果評價*

◆江一峰1張 貝1邵陸姣1張 瑾2李芬富3*祝延紅1

目的 評價臨床路徑在腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤中的實施效果，并分析其應(yīng)用價值。方法 根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，將實施臨床路徑和一般診療流程的患者分別納入臨床路徑組和非臨床路徑組，收集分析兩組患者基本情況、住院醫(yī)療費用、平均住院天數(shù)和日均住院醫(yī)療費等數(shù)據(jù)，并分析臨床路徑組的變異情況。結(jié)果 臨床路徑組的住院費用低于非臨床路徑組，其中藥費、化驗費、檢查費和床位費明顯降低，手術(shù)費、治療費和護理費無明顯差異；臨床路徑組的平均住院天數(shù)小于非臨床路徑組；兩組的日均住院醫(yī)療費無明顯差異；臨床路徑組負(fù)性變異發(fā)生率為19.60%。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤的臨床路徑對于降低住院費用、縮短住院時間具有顯著作用，同時并不影響醫(yī)院單個床位的日均收入。

門診護士；心理健康；應(yīng)對方式

First-authors addressFirst People′s Hospital,Medical College,Shanghai Jiaotong University,Shanghai,200080,China

臨床路徑（Clinical Pathway, CP）是在“預(yù)付制”背景下產(chǎn)生的一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式,是指醫(yī)院里的一組人員共同針對某一病種的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護理,制定具有嚴(yán)格工作程序和準(zhǔn)確時間要求的診療計劃。臨床路徑被認(rèn)為是一種科學(xué)的醫(yī)護管理模式,用以規(guī)范診療行為,減少資源浪費,避免康復(fù)延遲,使患有某一疾病的大多數(shù)病人得到效果與效率兼?zhèn)涞呐R床照顧［1-2］。我國衛(wèi)生部于2009年起開始實施臨床路徑管理試點工作,頒布了22個專業(yè)112個病種的臨床路徑,以指導(dǎo)臨床路徑的具體實施［3］。

卵巢良性腫瘤作為112個病種之一,具有涉及科室單一、診療技術(shù)成熟、易于執(zhí)行等特點。因此以該病種為研究對象,可以較好地分析臨床路徑的實施效果,以及實施過程中存在的具體問題。本文通過分析腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤臨床路徑組和非臨床路徑組兩者間醫(yī)療費用、平均住院天數(shù)、術(shù)后感染發(fā)生率等指標(biāo)的差異,評價該臨床路徑的實施效果,并結(jié)合實地訪查發(fā)現(xiàn)存在問題,為進(jìn)一步完善臨床路徑相關(guān)政策提供實證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2010年1月至12月在上海市某三級甲等醫(yī)院婦科就診的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：第一診斷為卵巢良性腫瘤（ⅠCD-10：D27）,經(jīng)腹腔鏡行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后病理提示為惡性腫瘤并需進(jìn)行進(jìn)一步治療,或住院期間同時行其它手術(shù)（如子宮肌瘤切除術(shù)）。將依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的卵巢良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程（2009年版）進(jìn)行管理的患者納入臨床路徑組；按照一般診療流程進(jìn)行管理的患者納入非臨床路徑組。

1.2 實施方法

對實施臨床路徑的相關(guān)醫(yī)護人員進(jìn)行培訓(xùn),以保證臨床路徑操作的規(guī)范性。在患者知情同意的基礎(chǔ)上,按照臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程開展診療、護理項目,同時提供患者版臨床路徑告知單,由護理人員詳細(xì)介紹診療服務(wù)計劃及需要患者配合的內(nèi)容。主治醫(yī)師根據(jù)診療項目完成情況及患者病情變化填寫臨床路徑表單,做好相關(guān)記錄。

對非臨床路徑組患者實行一般診療流程的管理,在診療、護理和醫(yī)囑等方面不做統(tǒng)一要求。

1.3 評價指標(biāo)

通過比較兩組患者的住院醫(yī)療費用、平均住院天數(shù)、日均住院醫(yī)療費、術(shù)后感染發(fā)生率等數(shù)據(jù),對腹腔鏡手術(shù)治療卵巢良性腫瘤臨床路徑的實施效果進(jìn)行評價。其中,住院醫(yī)療費用包括手術(shù)費、藥費、化驗費、檢查費、床位費、治療費和護理費等。平均住院天數(shù)是各組患者住院天數(shù)的算術(shù)平均數(shù)。日均住院醫(yī)療費是各組患者平均每日住院醫(yī)療費用的算術(shù)平均數(shù)。

1.4 數(shù)據(jù)收集與分析

住院醫(yī)療費用和住院天數(shù)通過醫(yī)院HⅠS系統(tǒng)從病史首頁采集,術(shù)后感染發(fā)生情況從患者住院病史中收集。所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,病種構(gòu)成采用卡方檢驗,患者年齡、住院醫(yī)療費用、住院天數(shù)等數(shù)據(jù)均使用t檢驗的統(tǒng)計學(xué)方法。當(dāng)P＜0.05時認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

臨床路徑組和非臨床路徑組患者的年齡、病種構(gòu)成（卵巢囊腫和卵巢畸胎瘤）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1和表2）,兩組患者之間具有可比性。

表1 兩組患者的年齡情況

2.2 住院醫(yī)療費用比較

臨床路徑組的住院醫(yī)療費用明顯低于非臨床路徑組,平均減少813.8元,減少百分比為7.3%。其中,臨床路徑組的藥費、化驗費、檢查費和床位費分別低于非臨床路徑組34.7%、10.3%、46.8%和19.3%；而手術(shù)費、治療費和護理費的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。結(jié)果提示,臨床路徑對于降低卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術(shù)患者的住院醫(yī)療費用具有顯著效果。這些減少的費用主要來源于不合理的用藥、化驗、檢查以及不必要的住院時間所產(chǎn)生的床位費。

2.3 平均住院天數(shù)比較

臨床路徑組的平均住院天數(shù)明顯小于非臨床路徑組（表4）,平均減少1.26天。結(jié)果表明,臨床路徑的實施可以有效壓縮卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術(shù)患者的平均住院時間,在提高醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率和使用率的同時,減輕患者住院伙食、陪護及損失的工作時間等直接或間接疾病負(fù)擔(dān)。

表4 兩組患者的平均住院天數(shù)

2.4 日均住院醫(yī)療費比較

表2 兩組患者的病種構(gòu)成情況

表3 兩組患者的住院醫(yī)療費用(單位:元)

兩組患者的日均住院醫(yī)療費差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（表5）。提示在實施臨床路徑后,雖然醫(yī)院單個卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術(shù)的收入減少,但是由于同時減少了患者住院時間,因此醫(yī)院單個床位的日均收入并未下降。

表5 兩組患者的日均住院醫(yī)療費(單位:元)

2.5 臨床路徑組變異分析

臨床路徑組負(fù)性變異發(fā)生率為19.60%。在負(fù)性變異中,患者疾病造成的變異占72.70%,主要為一些合并癥,比如子宮肌瘤、取出宮內(nèi)避孕器等；醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異占27.20%,主要為檢查或化驗報告的延遲。這些變異導(dǎo)致了患者住院天數(shù)的延長以及住院費用的增加。

3 討論

衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)推廣實施臨床路徑以來,臨床路徑在全國各地醫(yī)院得到了廣泛開展。實踐證明,臨床路徑對于降低患者住院醫(yī)療費用和縮短住院時間具有顯著作用［4-5］。在費用方面,藥費、檢查費、化驗費、床位費等在實施臨床路徑后均有明顯下降；而在時間方面,主要是減少了術(shù)前等待和術(shù)后觀察的時間。分析原因,首先是臨床路徑的實施增強了醫(yī)療行為的規(guī)范性,削減了一般診療過程中的過度醫(yī)療部分和醫(yī)護人員的主觀隨意部分。其次,由于臨床路徑對多學(xué)科和信息化的要求,使醫(yī)院在科室間協(xié)作和信息化建設(shè)方面加強了管理和投入,提高了醫(yī)療工作效率。而臨床路徑盡管減少了患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),但在保證床位使用率的前提下,由于臨床路徑并不減少日均住院醫(yī)療費用,因此對該病種的收入不會造成顯著影響。但是另一方面,由于臨床路徑加快了床位的周轉(zhuǎn),并額外增加了表單填寫等工作,使醫(yī)護人員的工作負(fù)荷有了一定程度的增加［6］。

臨床路徑實施的一個難點是對醫(yī)護人員觀念、科室間協(xié)作水平和醫(yī)院信息化程度均有比較高的要求。首先,臨床路徑需要床位醫(yī)師和護士統(tǒng)一認(rèn)識,積極配合,不斷規(guī)范臨床操作和診療流程,并逐漸鍛煉形成一支具有循證理念的新型臨床工作團隊［7］。其次,臨床路徑需要各科室之間,尤其是臨床科室和醫(yī)技科室的通力協(xié)作,以最大限度減少等待檢查、化驗結(jié)果所造成的時間損失［8］。此外,良好的醫(yī)院信息系統(tǒng)不僅有助于醫(yī)護人員方便快速地獲取患者信息,同時也使醫(yī)院管理層能夠及時全面地掌握各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)。這是臨床路徑得以順利實施并不斷改進(jìn)的重要條件［9］。因此,對于一些尚不具完備全面實施臨床路徑條件的醫(yī)院,可以先選擇一些診療技術(shù)成熟、涉及科室單一的單病種開展臨床路徑試點,在有了一定認(rèn)識基礎(chǔ),并逐步提高管理水平和信息化程度后,再進(jìn)行病種范圍的擴大。

臨床路徑在實施過程中的另一個難點在于對變異的分析與管理。部分變異較多的疾病因其病情復(fù)雜或合并癥多,臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化診療及按病種收費目標(biāo)均無法有效實現(xiàn),因此并不適合臨床路徑管理［10］。而另一些由醫(yī)方或患方人為引起的變異,則需要認(rèn)真分析,尋找原因,提出消除人為影響因素的有效措施,以提高臨床路徑的執(zhí)行水平［11］。此外,一些臨床路徑本身由于制定不合理或涉及不周全,使變異的發(fā)生難以避免。比如卵巢良性腫瘤合并子宮肌瘤時,往往采用一次手術(shù)解決兩種疾病。但這種方式卻難以歸入任何一個單病種的臨床路徑,從而只能做出變異的結(jié)論。因此,在推廣臨床路徑的過程中,一方面需要選擇合適的病種,并通過循證研究完善診療方案,以制定科學(xué)合理的臨床路徑；另一方面,也需要深入了解臨床實際工作,使臨床路徑的制定適應(yīng)于臨床實踐的需求。

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Evaluation of the Clinical Pathway on Laparoscopic Surgery for Benign Ovarian Tumor

JIANG Yifeng,ZHANG >Bei,SHAO Lujiao,et al

Objective To evaluate the effect of the clinical pathway for laparoscopic surgery in treatment of benign ovarian tumor.Method According to the inclusion and exclusion criteria,patients were selected into clinical pathway group or control group based on their treatment procedure.The data of hospitalization expenses,average hospitalization days and daily hospitalization expenseswere analyzed.Result The hospitalization expenses of clinical pathway group were significantly less than that of the control group,especially in the expenses for drugs,tests,inspections and sickbeds.However,no difference was found on operation cost,therapy and nursing expense.The average hospitalization daysof clinical pathway group were also less than thatof the control group.Therewas no statistical difference on the daily hospitalization expenses.The incidence of negative variancewas19.60%in the clinical pathway group.Conclusion The clinical pathway on laparoscopic surgery for benign ovarian tumor could obviously reduce hospitalization expenses,shorten average hospitalization days.However,it didn′t affect dailymean income of single bed.

Clinical Pathway；Laparoscopic Surgery；Benign Ovarian Tumor；Effect；Evaluation

2013-03-29

上海市松江區(qū)“醫(yī)學(xué)攀登計劃”項目(2011PD17)江一峰1張 貝1邵陸姣1張 瑾2李芬富3*祝延紅1

李芬富

1 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 上海 200080

2 上海同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院 上海 200040

3 上海市松江區(qū)衛(wèi)生局 上海 201620

Chinese Health Quality Management,2O14,21(1):28-3O

李芬富:上海市松江區(qū)衛(wèi)生局

E-mail:lifenfn@126.com

修回日期:2013-05-17

責(zé)任編輯:劉蘭輝