◆王耀磊陳 虎陳曉紅王吉善*梁銘會戴曉娜

追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評審中的應(yīng)用及案例分析

◆王耀磊1，3陳 虎2陳曉紅1王吉善1*梁銘會1戴曉娜4

追蹤方法學(xué)是近年來國際醫(yī)院評審中應(yīng)用最廣泛的工具之一。通過案例分析，介紹追蹤方法學(xué)的應(yīng)用情況，并對追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評審中的應(yīng)用提出建議。

醫(yī)院評審；追蹤方法學(xué)；實地檢查

First-author′s addressEvaluation Program Office of Hospital Accreditation of the Ministry of Health,Beijing,100191,China

2011年4月,衛(wèi)生部發(fā)布了《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011）年版》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】33號）,9月又出臺了《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】75號）。由此,我國第二周期的醫(yī)院評審工作在全國部分城市逐步展開。

自1989年起,我國開展了第一周期的醫(yī)院評審評價工作［1］。第一周期的評審構(gòu)建了三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的基本體系,促進(jìn)了醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),增強(qiáng)了政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的宏觀管理能力,提升了我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平［2］。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人民生活水平的提高,我國醫(yī)療服務(wù)事業(yè)取得了長足進(jìn)步,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式也已由單一的生物模式轉(zhuǎn)向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,醫(yī)院管理模式也由經(jīng)驗型轉(zhuǎn)為精細(xì)化。經(jīng)過20多年的發(fā)展歷程,原有的評審標(biāo)準(zhǔn)已遠(yuǎn)不能適應(yīng)現(xiàn)行醫(yī)院發(fā)展的需要。其主要弊端有：（1）沒有形成長效監(jiān)管機(jī)制；（2）評審標(biāo)準(zhǔn)缺乏規(guī)范性和科學(xué)性；（3）醫(yī)院盲目擴(kuò)大規(guī)模,重硬件,醫(yī)療資源浪費嚴(yán)重［3-4］。如何在新一輪的醫(yī)院評審評價工作中實現(xiàn)客觀、科學(xué)、公平,利用有效和先進(jìn)的工具是關(guān)鍵因素。

追蹤方法學(xué)（Tracking Methodology）是近年來國際醫(yī)院評審中應(yīng)用最廣泛的一種方法［5］。美國JCⅠ（Joint CommissionⅠnternational）醫(yī)院評價過程中,此方法的應(yīng)用比例占到70%［6］。與傳統(tǒng)評審方法不同的是,評審專家以患者和評審員的雙重視角,檢查醫(yī)院整個醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行中的安全、質(zhì)量和服務(wù)工作［7］。評審者應(yīng)用追蹤方法學(xué)評估病人就診體驗與醫(yī)院系統(tǒng)及流程之間的關(guān)系,從而發(fā)現(xiàn)存在的問題。本文結(jié)合具體案例進(jìn)行闡述。

1 追蹤方法學(xué)概述

追蹤方法學(xué)是一種過程管理的方法學(xué)。它是2004年由美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）設(shè)計的現(xiàn)場調(diào)查方法之一, 2006年開始應(yīng)用于JCⅠ評價［8］, 2011年版的JCⅠ標(biāo)準(zhǔn)（第4版）要求在評價過程中將追蹤方法學(xué)的應(yīng)用比例由原來的30%提高到70%［9］。在醫(yī)院現(xiàn)場調(diào)查過程中,評價者通過收集各種數(shù)據(jù),對護(hù)理、治療以及醫(yī)療服務(wù)等方面工作進(jìn)行循證學(xué)調(diào)查。

追蹤方法學(xué)包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤。個案追蹤又稱病人追蹤,主要針對在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療、護(hù)理或服務(wù)的患者的實際就醫(yī)經(jīng)歷進(jìn)行評估。進(jìn)行個案追蹤時,評審員要考慮醫(yī)院的治療服務(wù)分類（CSCS）和至少4個優(yōu)先焦點區(qū)域（PFAS）。評審員將選取接受復(fù)雜治療或易出醫(yī)療質(zhì)量問題的手術(shù)病人。這類患者的就醫(yī)過程可反映醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性。評審專家在個案追蹤過程中,一旦在某環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)問題,就會轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤,從而確定是某個人的問題還是系統(tǒng)或者組織的問題。

系統(tǒng)追蹤著重系統(tǒng)的風(fēng)險管理。研究表明,大部分的醫(yī)療不良事件并非全是因為個人的疏忽,75%的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)的失誤［10］。這種方法強(qiáng)調(diào)與醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的不同部門的密切協(xié)作,以避免系統(tǒng)的潛在漏洞。評價者可以利用系統(tǒng)追蹤方法研究有關(guān)組織結(jié)構(gòu)問題,并促進(jìn)治療、感染控制、藥物管理等關(guān)鍵信息的交流。系統(tǒng)追蹤通常包括評價者和有關(guān)工作人員之間的互動式討論。討論的要點可能包括下列各項：（1）整個組織的流程,包括風(fēng)險點的識別和管理、關(guān)鍵活動的整合、工作人員之間的交流、流程相關(guān)的其它事務(wù)等；（2）流程的要點、可能采取的改善行動；（3）在其它調(diào)查活動需要進(jìn)一步考察的事項；（4）評價標(biāo)準(zhǔn)符合程度的基本評估；（5）評價者的培訓(xùn)。在2011年版的JCⅠ醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)（第4版）中,系統(tǒng)追蹤被重新分為以下4類：藥物管理、感染控制、改進(jìn)患者安全與醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)施管理和安全系統(tǒng)等。

傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)式評審以評審者、管理者的視角來看醫(yī)院,難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程中的缺失及風(fēng)險。追蹤方法學(xué)的核心是“以患者為中心”,強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),要求評審委員以病人的視角考查各個環(huán)節(jié)及全體人員的遵從性、一致性等,用以評價醫(yī)院的質(zhì)量與安全。追蹤方法意味著評價者用少量的時間查閱醫(yī)療文件,利用70%的時間跟蹤病人,評估部門員工的協(xié)作情況。靈活性是追蹤過程的關(guān)鍵。它可使評價者的追蹤范圍更為廣泛,進(jìn)而使評審過程深入到一線。同時,受評鑒單位不知道評鑒專家會選擇哪個病人或哪條路徑而無從準(zhǔn)備。醫(yī)院內(nèi)部評審員只有把自我檢查當(dāng)作例行的工作,才能全面提升醫(yī)院的質(zhì)量與安全,不斷持續(xù)改進(jìn)［11］。

2 個案追蹤案例分析

案例描述一:追蹤心肌梗死患者住院流程

（1）追蹤對象：急性心肌梗死患者。

（2）采樣地點：CCU、心導(dǎo)管室、急診科、藥劑科。

（3）采集內(nèi)容：患者評估、員工資質(zhì)、急救制度、藥物管理、院感控制、疼痛管理、知情同意、危急值流程、患者交接流程及制度、康復(fù)治療等。

（4）具體流程：評審員從醫(yī)療文書開始評估疼痛管理、治療計劃,并與不同部門的業(yè)務(wù)人員進(jìn)行面談。如果患者的文書記錄顯示患者是從急診科收治的,評價者將訪問急診科如何接診病人,如何與其它部門溝通。如果患者需要手術(shù),評價者將訪問手術(shù)室并與醫(yī)務(wù)人員交談,了解其如何獲取相關(guān)信息。其它相關(guān)討論主題可能包括麻醉事宜、院內(nèi)感染預(yù)防等。評價者在追蹤過程中除了與護(hù)士、醫(yī)生和非臨床工作人員交談外,還會根據(jù)需要與相關(guān)的藥劑師、營養(yǎng)師、義工、物理治療師和宣教人員進(jìn)行交談,以確認(rèn)他們?nèi)绾我曰颊咝枨鬄橹行奶峁o縫、連續(xù)的服務(wù),見圖1。

圖1 追蹤過程圖

（5）追蹤過程主要包括以下步驟：①了解病人在急診室的治療程序。包括對病人病情的評估；病人從急診室轉(zhuǎn)科之前的溝通,特別是和老年病人的溝通；急診藥物治療程序；緊急狀況下急診科值班醫(yī)生和看護(hù)員工的能力與人力資源的配備等。②了解該病人從急診室轉(zhuǎn)入心導(dǎo)管室的過程。病人知情同意、病情監(jiān)護(hù)等情況。③訪問病人被送到手術(shù)室前、中、后,手術(shù)準(zhǔn)備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序與步驟。④了解手術(shù)后在手術(shù)間恢復(fù)室,病人血壓、心率、神志恢復(fù)情況。⑤了解病人回到外科監(jiān)護(hù)室后的恢復(fù)情況,呼吸機(jī)的使用,心肺監(jiān)護(hù)的使用,輸液與腸道外營養(yǎng)的支持等。⑥了解回外科病房后用藥方式與藥物調(diào)整,傷口愈合的情況及院內(nèi)感染的預(yù)防,病人健康教育,出院后的進(jìn)一步康復(fù)計劃等情況。檢查者按照事先設(shè)計的表格填寫記錄,對每個環(huán)節(jié)做出評價。

（6）檢查相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)條款。

案例描述二:藥品管理系統(tǒng)追蹤

（1）追蹤對象：藥物的選擇、采購、存儲、開立處方、準(zhǔn)備、調(diào)劑、轉(zhuǎn)運(yùn)、給藥及藥物反應(yīng)監(jiān)測等。

（2）采樣地點：病房、藥房等。

（3）采樣內(nèi)容：見圖2。

圖2 采樣內(nèi)容

（4）具體方法：病歷檢查見圖3,藥房檢查見圖4,藥事管理與藥物治療學(xué)委員會見圖5。

圖3 病歷檢查流程

圖4 藥房檢查流程

圖5 藥事管理和藥物治療學(xué)委員會工作流程

（5）檢查相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)條款。

3 建議

3.1 衛(wèi)生行政部門應(yīng)主導(dǎo)推進(jìn)追蹤方法學(xué)的應(yīng)用

在新一輪醫(yī)院評審過程中,國家衛(wèi)生行政部門應(yīng)主導(dǎo)推行該方法的應(yīng)用,從各方面嚴(yán)格規(guī)范和管理,避免在醫(yī)院評審過程中誤解或誤用而造成對該方法的質(zhì)疑。衛(wèi)生行政部門應(yīng)從以下幾方面加強(qiáng)主導(dǎo)：一是加強(qiáng)對追蹤方法學(xué)評價方法的研究,制定科學(xué)、可行、符合中國醫(yī)院評審工作實際的追蹤方法學(xué)評價操作規(guī)范；二是主導(dǎo)追蹤方法學(xué)評價專家?guī)炫c專家管理制度的建立,制定嚴(yán)格的管理制度；三是主導(dǎo)追蹤方法學(xué)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和專家培訓(xùn),確保培訓(xùn)的科學(xué)性、權(quán)威性和有效性。建議分期分批開展追蹤方法學(xué)評價試行工作：一是選擇部分直屬醫(yī)院開展試行；二是選擇部分省市區(qū)域醫(yī)療中心開展試點；三是在取得經(jīng)驗的基礎(chǔ)上授權(quán)有條件的省市衛(wèi)生廳（局）開展省屬醫(yī)院追蹤方法學(xué)評價試點,力爭用3年時間將追蹤方法學(xué)評價方法推行至全國（包括地市、縣級醫(yī)院）。

3.2 組建和培訓(xùn)追蹤方法學(xué)評價專家團(tuán)隊

傳統(tǒng)醫(yī)院評審模式由于抽調(diào)人員更換頻繁、人手不足、缺乏評價技能、約束機(jī)制等問題,評審過程和結(jié)果招致各方微辭。因此,組建一支相對穩(wěn)定、專業(yè)、高效、廉潔的專業(yè)化評價隊伍是新型醫(yī)院評審模式的重要保證。在新一輪的醫(yī)院評審工作中,必須創(chuàng)新醫(yī)院評審專家團(tuán)隊的選拔、管理和培訓(xùn)機(jī)制。從嚴(yán)定標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格遴選、跨地區(qū)聘請、系統(tǒng)培訓(xùn)、操守教育、回避制度、動態(tài)管理等方面,加強(qiáng)追蹤方法學(xué)評價專家團(tuán)隊的建設(shè)和管理。具體而言,制定追蹤方法學(xué)專家遴選標(biāo)準(zhǔn),從衛(wèi)生部醫(yī)院評審專家?guī)?、大型醫(yī)院巡查專家?guī)熘羞x擇部分專家作為備用人選,開展系統(tǒng)培訓(xùn),合格后進(jìn)入評價專家?guī)臁Ａ硗饪善刚埐糠滞馄笇＜?包括從美國JCⅠ、臺灣地區(qū)聘請少數(shù)追蹤方法學(xué)評價專家。

3.3 推行追蹤方法學(xué)與質(zhì)量改進(jìn)工具的合成化應(yīng)用

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)應(yīng)該全面應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工具。這些工具包括追蹤方法學(xué)（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基準(zhǔn)標(biāo)桿管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）等。追蹤方法學(xué)的應(yīng)用是醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的起點,它的基本作用是在醫(yī)院評審過程中發(fā)現(xiàn)主要的醫(yī)療質(zhì)量和安全問題；RCA是對質(zhì)量問題進(jìn)行根本原因分析,找出關(guān)鍵因素；QCC通過對質(zhì)量循環(huán)過程進(jìn)行控制,實現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；BMK通過定量定性分析,發(fā)現(xiàn)并確立行業(yè)內(nèi)的標(biāo)桿。各醫(yī)院通過與標(biāo)桿醫(yī)院的對比,尋找差距,為質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)明確目標(biāo)和方向；FMEA可以分析某一不良安全事件的發(fā)生方式、發(fā)生概率或所造成的影響,為制定預(yù)防措施提供依據(jù)。這些工具具有密切的關(guān)聯(lián)性,在醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)工作中應(yīng)聯(lián)合使用。建議衛(wèi)生行政部門在推行追蹤方法學(xué)評價的同時,積極倡導(dǎo)各級醫(yī)院開展上述質(zhì)量管理工具的合成化應(yīng)用,促進(jìn)醫(yī)院形成醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和長效機(jī)制。

3.4 建立“第三方”醫(yī)院評審機(jī)構(gòu)

《醫(yī)院評審暫行辦法》第二條明確指出：“評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的專門機(jī)構(gòu)。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的第三方機(jī)構(gòu)”。醫(yī)院評審的國際經(jīng)驗和海南的初步探索表明,第三方醫(yī)院評審是醫(yī)療質(zhì)量外部監(jiān)管的有效體制之一［12］。這種將衛(wèi)生行政部門直接評價模式轉(zhuǎn)變?yōu)樾姓O(jiān)控下的第三方評審機(jī)制,有利于增強(qiáng)評審的公平性和公正性,有利于提高評價標(biāo)準(zhǔn)、方法的科學(xué)性和規(guī)范性,有利于防止評價過程滋生不正之風(fēng)。在新一輪醫(yī)院評審工作中,鼓勵和發(fā)展“第三方”醫(yī)院評審機(jī)構(gòu)應(yīng)該成為我國醫(yī)院評審工作的發(fā)展方向。

［1］ 中華醫(yī)院管理學(xué)會醫(yī)院評審課題研究組.《我國醫(yī)院評審工作評估》研究報告［J］.中國醫(yī)院,2000,4（3）：149-151.

［2］ 劉庭芳.論構(gòu)建醫(yī)院管理長效機(jī)制［J］.中國醫(yī)院,2005,9（8）：25-28.

［3］ 董炳琨.我國醫(yī)院評審工作的過去和未來［J］.中國護(hù)理管理,2004,4（4）：6 -9.

［4］ 劉亞民,何有琴,劉巖,等.我國醫(yī)院等級評審的歷史、問題及對策思考［J］.衛(wèi)生軟科學(xué),2008,22（3）：215-217.

［5］ Joint CommissionⅠnternational. Tracer Methodology：Tips and Strategiesfor Continuous SystemsⅠmprovement［M］.Oakbrook Terrace：Joint Commissionon Accreditation of Healthcare Organizations,2004.1.

［6］ Joint CommissionⅠnternational.Joint CommissionⅠnternational Accreditation Standards for Hospitals［M］.4th ed.Oakbrook Terrace：Department of Publications of Joint Commission Resources,2010.1.

［7］ 董 軍,劉亞平,周亞春.追蹤方法學(xué)在醫(yī)院評審中護(hù)理管理的策劃與實例分析［J］.中國醫(yī)院,2012,16（3）：11-14.

［8］ Joint CommissionⅠnternational. Tracer Methodology：tips and strategies for continuous systems improvement［M］.Oakbrook Terrace：Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,2004：1.

［9］ Joint CommissionⅠnternational.Joint CommissionⅠnternational Accreditation Standards for Hospitals［M］.4th ed.Oakbrook Terrace：Department of Publications of Joint Commission Resources,2010：3.

［10］ Tracer methodology：how it can help you improve quality［J］.Healthcare Benchmarks QualⅠmprov,2004,11（6）：61-63.

［11］ Tracer methodology：how it can help you improve quality［J］.Healthcare Benchmarks QualⅠmprov,2004,11（6）：61-63.

［12］ 劉庭芳.論構(gòu)建醫(yī)院管理長效機(jī)制［J］.中國醫(yī)院,2005,9（8）：25-28.

修回日期:2013-09-23

責(zé)任編輯:劉蘭輝

App lication and Case Analysisof Tracer Methodology in on-Site Inspection of Hospital Accreditation

WANG Yao-lei,CHEN Hu,CHEN Xiaohong,et al.

Tracking methodology is one of the most widely used international hospital evaluation tool in recent years. Through classical case analysis,the application of tracingmethodology was introduced and the recommendationson trackingmethodology applied in hospital accreditation were provided.

Hospital Accreditation；Tracer Methodology；on-SiteⅠnspection

2013-05-17

王耀磊1,3陳 虎2陳曉紅1王吉善1*梁銘會1戴曉娜4

通信作者:王吉善

1 衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所醫(yī)院評審評價項目辦公室 北京 100191

2 國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局 北京 100044

3 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 湖南 長沙 410008

4 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310009

Chinese Health Quality Management,2O14,21(1):19-22

王吉善:衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所醫(yī)院評審評價項目辦公室

E-mail:wangjishan@vip.sina.com