劉梅云，張紅杰，朱繼紅，高敬

（1. 河北大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 保定 071000；2. 河北大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河北 保定 071000；3. 保定市第一中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 保定 071000）

藥物流產(chǎn)具有簡便、無需宮內(nèi)操作、無創(chuàng)傷性等優(yōu)點(diǎn)[1]，成為很多婦女選擇終止意外妊娠的方法。20世紀(jì)90年代后，隨著藥物流產(chǎn)在人群中的應(yīng)用越來越廣泛，其安全性與有效性受到前所未有的關(guān)注[2-3]。2003年WHO的調(diào)查結(jié)果表明藥物流產(chǎn)的有效率為93.5%～95.0%[4]，國內(nèi)報道的完全流產(chǎn)率在90%以上，失敗率為6%～10%[5]。藥物流產(chǎn)不全或失敗，將需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，這就意味著婦女要受到二次傷害，同時也影響了藥物流產(chǎn)的可接受性。因此，提高藥物流產(chǎn)完全流產(chǎn)率，降低流產(chǎn)不全或失敗的風(fēng)險是十分重要的。為探討藥物流產(chǎn)結(jié)局的影響因素，為臨床提供參考，課題組進(jìn)行藥物流產(chǎn)結(jié)局影響因素的調(diào)查分析。

1 對象和方法

1.1 研究對象

以2012年10月至2013年10月到婦科門診行藥物流產(chǎn)的婦女為研究對象，收集其藥物流產(chǎn)結(jié)局。藥物流產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證參見謝幸主編《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]，需經(jīng)B超證實(shí)為正常位置的宮內(nèi)孕，并且除外瘢痕妊娠。完全流產(chǎn)是指用藥后自然排出胎囊或雖未見明確胎囊排出，但B超、血或尿HCG證實(shí)已完全流產(chǎn)者；不全流產(chǎn)是指用藥后未見胎囊排出，B超證實(shí)宮腔內(nèi)僅為殘留物或已見胎囊排出，但因出血過多、出血時間長，或血、尿HCG遲遲不能轉(zhuǎn)陰者；流產(chǎn)失敗是指用藥后3日內(nèi)未見妊娠物排出，B超證實(shí)宮腔內(nèi)有完整胎囊或有胎芽、胎心搏動，最終用負(fù)壓吸引終止妊娠者。

1.2 調(diào)查方法

采用統(tǒng)一印制的自編問卷，由經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查員對全部被調(diào)查者進(jìn)行調(diào)查，共調(diào)查 220人，收到有效問卷202份，有效率為91.81%。

1.3 分析方法

全部數(shù)據(jù)采用Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 質(zhì)量控制

主要通過以下措施進(jìn)行質(zhì)量控制：（1）嚴(yán)格按照研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象；（2）為減少信息偏倚，調(diào)查前應(yīng)告知患者本次調(diào)查的目的和本次調(diào)查的保密性，盡量在取得患者充分信任的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)查。

2 結(jié)果

共調(diào)查202例研究對象。因不全流產(chǎn)或流產(chǎn)失敗行手術(shù)干預(yù)的32例為病例組，完全流產(chǎn)的170例為對照組。經(jīng)分析，2組間年齡（t=0.555，P=0.582）、文化程度（χ2=1.555，P=0.212）、家庭住址（χ2=1.690，P=0.194）、職業(yè)構(gòu)成（χ2=2.771，P=0.250）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1 單因素分析

χ2檢驗(yàn)結(jié)果表明，有手術(shù)流產(chǎn)史的婦女更易發(fā)生藥物流產(chǎn)不全或流產(chǎn)失敗，其風(fēng)險是對照組2.297倍（95%CI：1.069～4.940）；在私人診所行藥物流產(chǎn)，流產(chǎn)不全或流產(chǎn)失敗的風(fēng)險將比公立醫(yī)院/計劃生育診所提高4倍以上（OR=5.111, 95%CI：2.001～13.052）；藥物流產(chǎn)時的孕齡≥45 d、藥物流產(chǎn)前患有陰道炎，均對藥物流產(chǎn)結(jié)局的影響有統(tǒng)計學(xué)意義，是藥物流產(chǎn)不全或失敗的可能危險因素，其OR值分別為3.917和6.000（95%CI：1.312～11.693，2.690～13.381）。研究中未發(fā)現(xiàn)藥物流產(chǎn)次數(shù)和生育史與藥物流產(chǎn)不全或失敗的關(guān)系。見表1。

表1 影響藥物流產(chǎn)結(jié)局的單因素分析

2.2 多因素分析

將單因素分析有意義的變量引入，進(jìn)行多因素logistic回歸分析。藥物流產(chǎn)的地點(diǎn)和藥物流產(chǎn)前是否患有陰道炎對藥物流產(chǎn)結(jié)局的影響仍具有統(tǒng)計學(xué)意義，為藥物流產(chǎn)結(jié)局的獨(dú)立影響因素。未發(fā)現(xiàn)手術(shù)流產(chǎn)史和藥物流產(chǎn)時的孕齡對結(jié)局存在影響（P值分別為0.437和0.524）。見表2。

表2 藥物流產(chǎn)結(jié)局影響因素logistic回歸分析

3 討論

藥物流產(chǎn)的地點(diǎn)是藥物流產(chǎn)結(jié)局的獨(dú)立影響因素。在公立醫(yī)院或計劃生育診所行藥物流產(chǎn)結(jié)局比在私立診所結(jié)局更好，這可能是與公立醫(yī)院或計劃生育診所醫(yī)生對藥物流產(chǎn)適應(yīng)癥掌握較好、管理更規(guī)范有關(guān)。

藥物流產(chǎn)前患陰道炎的婦女與沒有患陰道炎的婦女相比，藥物流產(chǎn)后需手術(shù)干預(yù)的可能性更大，這與伏萍艷[7]研究結(jié)論一致。由于炎癥，子宮內(nèi)膜充血水腫，子宮內(nèi)膜孕酮受體與米非司酮親和力降低，使米非司酮藥效降低，難以引起蛻膜和絨毛變性，不能有效阻止胚胎發(fā)育，導(dǎo)致繼續(xù)妊娠；另外米非司酮不能有效促進(jìn)炎性子宮內(nèi)膜釋放前列腺素，促進(jìn)宮縮和軟化宮頸，即使米非司酮已阻止胚胎發(fā)育，也難以排除胚囊，造成藥物流產(chǎn)失敗。

藥物流產(chǎn)時的孕齡對影響藥物流產(chǎn)結(jié)局有影響，其原因可能與停經(jīng)期延長、體內(nèi)孕酮水平提高、難以被米非司酮拮抗有關(guān)；另外隨時間的延長妊娠物增大、受體水平及敏感性發(fā)生改變有關(guān)。因此建議孕45 d以后的婦女慎重選擇藥物流產(chǎn)。

研究發(fā)現(xiàn)有手術(shù)流產(chǎn)史的婦女，藥物流產(chǎn)后更可能發(fā)生流產(chǎn)失敗或不全，但未發(fā)現(xiàn)藥物流產(chǎn)史的影響。

綜上所述，藥物流產(chǎn)地點(diǎn)為私立醫(yī)院或者藥物流產(chǎn)前診斷為陰道炎，更可能發(fā)生藥物流產(chǎn)不全或失敗。建議意外懷孕要求流產(chǎn)的婦女選擇正規(guī)的公立醫(yī)院或計劃生育診所進(jìn)行藥物流產(chǎn)；如果患有陰道炎，應(yīng)在治好陰道炎的情況下進(jìn)行藥物流產(chǎn)。對于孕45 d以上或有多次手術(shù)流產(chǎn)史的婦女，不建議選擇藥物流產(chǎn)。

由于研究中病例資料較難收集，病例組樣本量較少，因此造成某些因素分層后樣本量太少而不得不進(jìn)行合并，可能會對研究結(jié)果有一定影響，待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步分析。

[1]樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 6 版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005: 90.

[2]楊華, 戰(zhàn)海峰. 影響藥物流產(chǎn)的相關(guān)因素分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2009, 18(14): 1581-1584.

[3]王英, 莊亞玲, 陳繡瑛. 影響早孕藥物流產(chǎn)結(jié)局的多因素分析[J]. 中國計劃生育學(xué)雜志, 2011, 19(11): 680-683.

[4]VON HERTZEN H, HONKANEN H, PIAGGIO G, et al. WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. I: Efficacy[J]. BJOG, 2003, 110(9): 808-818.

[5]田大彤, 楊際春. 影響藥物流產(chǎn)效果的多因素分析[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2006, 41(4): 288.

[6]謝幸, 茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 8 版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 384.

[7]伏萍艷. 影響藥物流產(chǎn)效果相關(guān)因素的臨床研究[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2009, 15(6):116.