李芳　周建斌

【關(guān)鍵詞】 胎兒 肺囊腺瘤 畸形

【中圖分類號】 R 714.56 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）09-0353-01

胎兒先天性肺部病變，最常見的是CCAM，CCAM對胎兒的影響主要是早產(chǎn)和出生時呼吸窘迫。一般不需要進(jìn)行特殊治療，但對嚴(yán)重受累的胎兒（如水腫）進(jìn)行干預(yù)可顯著改變圍產(chǎn)成活率。我院曾遇到過一例，現(xiàn)與以報道

臨床資料：陳某，27歲，孕26周，在京某醫(yī)院產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)右下肺陰影，B超報告考慮為1.隔離肺2.后腹膜腫塊，而來我院要求終止妊娠。

尸檢：女性死胎，身長36厘米，體重1.1公斤，四肢健全，顏面正常，胸腹腔器官位置及血管分布正常，肺血流供應(yīng)正常，未見畸形血管。組織學(xué)檢查見右下肺病變由復(fù)雜的小囊腔組成，囊腔直徑多<1 cm，內(nèi)襯纖毛柱狀上皮，囊壁內(nèi)無軟骨及黏液腺體，囊腫之間見類似呼吸細(xì)支氣管與擴(kuò)張的肺泡結(jié)構(gòu)。病理診斷：胎兒先天性肺囊腺瘤（II型）

討論：胎兒肺臟發(fā)育是出生后是否能夠存活的決定性因素之一，產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷及評估對影響胎兒肺發(fā)育的疾病非常重要。最常見影響胎兒肺發(fā)育的疾病有：肺囊腺瘤（CCAM）、肺隔離癥（Bronchopulmonary Sequestration，BPS）、先天性膈疝及胸腔積液等。胎兒CCAM的發(fā)病率約占先天性肺部病變的25%[1]。

CCAM是由于胎兒末端支氣管的過度生長，在肺實質(zhì)內(nèi)形成有明顯界限的病變，常累及肺葉一部分或整個肺葉，也可累及單側(cè)或兩側(cè)肺實質(zhì)，90%可發(fā)生縱隔移位[2]。

CCAM的確切病因目前尚不完全清楚，可能是由于胎兒肺芽發(fā)育過程中受未知因素影響，局部肺發(fā)育受阻繼而導(dǎo)致已發(fā)育的肺組織過度生長所致。目前最普遍的觀點認(rèn)為CCAM是一種錯構(gòu)瘤樣病變，]即伴有一種或多種組織成分的過度發(fā)育異常[3]。

Chen HW從4例CCAM的尸檢發(fā)現(xiàn)，每例均有節(jié)段性的支氣管缺如或閉鎖，為支氣管閉鎖是CCAM發(fā)生的原發(fā)缺陷這一假說提供了更進(jìn)一步的證據(jù)，由于原發(fā)缺陷是在支氣管肺發(fā)芽和分支過程中一種發(fā)育的受限、停止或缺損，從而導(dǎo)致支氣管閉鎖或缺失。研究推測，這種缺陷可發(fā)生在胚胎發(fā)育的24天，或晚至妊娠19周。研究發(fā)現(xiàn)，CCAM病變與相應(yīng)孕周正常胎兒肺相比較，細(xì)胞增殖指數(shù)增加2倍，凋亡體僅為1/5，由此假設(shè)，CCAM是肺發(fā)育過程中細(xì)胞增殖和凋亡失衡的結(jié)果。Fromont-Hankard等提出，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞衍生神經(jīng)營養(yǎng)因子（GDNF）的異常表達(dá)導(dǎo)致了肺的發(fā)育停滯。也有研究表明，Hoxb-5基因的表達(dá)增強(qiáng)與CCAM的發(fā)生有關(guān)[4]。有報道由于母親妊娠期間酗酒，而產(chǎn)下患CCAM病兒，這是由于乙醇脫氫酶的抑制減少了維甲酸（RA）的生成而導(dǎo)致CCAM的發(fā)生。從而為更深入地闡明CCAM的發(fā)生機(jī)制提供了依據(jù)[5]。

CCAM的病理形態(tài)與其他類型的肺囊腫截然不同，其特征的病理改變包括：囊腫壁缺乏軟骨組織和支氣管腺體；囊壁被覆單層、假復(fù)層、復(fù)層立方或柱狀纖毛上皮及黏液上皮；過度產(chǎn)生的終末細(xì)支氣管結(jié)構(gòu)、無肺泡分化等。按照大體和組織學(xué)形態(tài)將其分為三型：Ⅰ型占65%，病變由單個或復(fù)雜的大囊腔組成，囊腔直徑多>2 cm，囊腔內(nèi)襯覆假復(fù)層纖毛柱狀上皮，部分上皮內(nèi)含黏液細(xì)胞，囊壁較厚，包含薄層平滑肌和彈力組織，囊腔之間可見相對正常的肺泡。Ⅱ型占25%，病變由復(fù)雜的小囊腔組成，囊腔直徑多<1 cm，內(nèi)襯纖毛柱狀或立方上皮，囊壁內(nèi)無軟骨及黏液腺體，囊腫之間見類似呼吸細(xì)支氣管與擴(kuò)張的肺泡結(jié)構(gòu)，常伴發(fā)其他畸形。Ⅲ型占10%，病變?yōu)榫薮蟮姆悄倚缘膶嵭圆∽?，其?nèi)為肉眼難以辨認(rèn)的微囊，鏡下為細(xì)支氣管樣結(jié)構(gòu)，襯以立方或柱狀上皮，部分含有纖毛。CCAM 是由肺循環(huán)系統(tǒng)供血的，其病理生理學(xué)過程主要是：腫物的壓迫致縱隔的移位，進(jìn)而出現(xiàn)靜脈的回流障礙，導(dǎo)致胎兒水腫；又因腫物的占位致肺部受壓，導(dǎo)致肺發(fā)育不良。CCAM最常發(fā)現(xiàn)在18-26周，腫塊的體積、腫塊大小變化的速度以及是否引致胎兒水腫是胎兒預(yù)后評價的重要指標(biāo)。

文獻(xiàn)報道16周至36周胎兒三維超聲測量肺體積的正常值范圍，了解各孕周胎兒肺的發(fā)育情況，為評估胎兒肺部腫塊體積及肺發(fā)育不良提供了有價值的參考標(biāo)準(zhǔn)[5]。

治療：

1.激素治療：CCAM激素治療的適應(yīng)癥：1.CCAM病例中屬于高風(fēng)險的微囊型；2.出現(xiàn)胎兒水腫；3.CVR>1.6。

2.EXIT手術(shù)（產(chǎn)時子宮外胎兒手術(shù) ex-utero intrapartum therapy ，EXIT）EXIT手術(shù)是在胎兒出生時，剖宮產(chǎn)胎兒娩出但未斷臍，先行CCAM瘤體切除，再斷臍讓新生兒開始呼吸，以減輕腫塊對胸腔的壓迫，緩解呼吸窘迫。EXIT手術(shù)的原則：1.出現(xiàn)嚴(yán)重的縱隔移位；2.持續(xù)增高的CVR值（>1）

合并水腫時，預(yù)后較好，而有水腫的預(yù)后則較差。事實上，需要進(jìn)行胎兒期干預(yù)治療的還是少數(shù)。在胎兒期行開放性胎兒手術(shù)并沒有明確的手術(shù)適應(yīng)癥，對于CVR>1.6，有明確的縱隔移位，胎兒有水腫傾向或已經(jīng)有水腫，則需要早期干預(yù)甚至于行胎兒開放性手術(shù)[6]。

參考文獻(xiàn)

[1] 胎兒先天性肺囊腺瘤樣畸形產(chǎn)前超聲診斷及其預(yù)后分析-實用醫(yī)學(xué)雜志社-2012年第四期（4）。

[2] 胎兒先天性肺囊腺瘤診斷與治療進(jìn)展=好大夫在線-2012-04-10。

[3] Mahle WT， Rychik J， Tian ZY， et al.Ecocardiographic evaluation diagnosis of congenital cystic adenomatoid malformation.Ultrasound Obstet Gynecol， 2000， 16： 620-624

[4]Paladini D， Ibba RM， et al.Prenatal ultrasound diagnosis of congenital cystic adenomatoid malformation of the lung： a report of 26 cases and review of the Literature.Untrasound Obstet Gynecol， 2000， 16：159-162.

[5] 陳常佩、陸兆齡主編， 圍生期超聲多普勒診斷學(xué)， 人民衛(wèi)生出版社， 2002： 209-213，

[6].百度文庫 2011-02-18