曹洪超

【摘 要】 目的：探討急性無(wú)結(jié)石性壞疽性膽囊炎的臨床診治體會(huì)。方法：調(diào)取2010年1月-2014年2月在我院住院期間的75例急性無(wú)結(jié)石性壞疽性膽囊炎的資料，分析其診治特點(diǎn)。結(jié)果：研究中75例患者均行手術(shù)治療，其中62例為膽囊切除術(shù)，6例為膽囊切除膽總管探查加T管引流，7例行膽囊大部分切除，術(shù)后4例發(fā)生切口感染，3例出現(xiàn)切口脂肪液化，2例因中毒性休克及多器官功能衰竭而死亡。結(jié)論：急性無(wú)結(jié)石性壞疽性膽囊炎病情重、發(fā)病急、死亡率高，早期積極的診治、完善術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)治療是降低該病并發(fā)癥及死亡率的關(guān)鍵措施。

【關(guān)鍵詞】 急性膽囊炎 無(wú)結(jié)石性 壞疽性

【中圖分類號(hào)】 R 364.2+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1671-8801（2014）09-0325-01

急性非結(jié)石壞疽性膽囊炎（AAGC）好發(fā)于老年患者，具有伴發(fā)疾病多、病因復(fù)雜、發(fā)病快、病情重、并發(fā)癥多、死亡率高等特點(diǎn)[1]，因此本病為臨床醫(yī)師所高度重視，一經(jīng)確診，需盡快手術(shù)治療，因此早期的診斷和治療顯得尤為重要?，F(xiàn)回顧性分析2010年1月-2014年2月在我院住院期間的75例急性無(wú)結(jié)石性壞疽性膽囊炎的患者資料，以其為臨床提供參考，報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本報(bào)道中共計(jì)75例急性無(wú)結(jié)石性壞疽性膽囊炎患者，其中男性28例（37.3%），女性47例（62.7%），男女之比為0.6：1，年齡42-85歲，平均年齡63±4.2歲，60-70歲42例，70-80歲9例，80歲以上3例，60歲以上共有54例（72%）。

1.2 臨床表現(xiàn)

有發(fā)熱癥狀，且體溫≥38.0℃有59例（79%）；右上腹部壓痛癥狀明顯62例（83%）；右上腹部出現(xiàn)局限性腹膜炎癥狀54例（72%）；右上腹部可觸及腫大的包塊12例（16%）；有鞏膜黃染9例（12%）；出現(xiàn)休克癥狀11例（15%）；有高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、慢性支氣管炎合并癥65例（87%）。手術(shù)前誤診5例（十二指腸穿孔1例，胃潰瘍穿孔2例，急性胰腺炎2例）。

1.3 輔助檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.6～22.9×109/L，平均值為18.2×109/L， 其中42例≥15×109/L， 占56%； 中性粒細(xì)胞比率0.83～0.94， 平均值為0.88； 28例出現(xiàn)肝功能輕度損害， 11例有膽紅素升高。血尿淀粉酶結(jié)果均正常?；颊連超檢查確診為AAGC68例，20例患者接CT檢查，確診為AAGC16例。

2 手術(shù)方法及結(jié)果

予以禁食、補(bǔ)液、抗感染等治療后，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，依據(jù)患者全身情況及局部嚴(yán)重程度，選擇合適的手術(shù)方式。所有患者均開(kāi)腹手術(shù)，切口選擇右上腹腹直肌或右肋弓下，其中62例為膽囊切除術(shù)，6例為膽囊切除、膽總管探查加T管引流，7例行膽囊大部分切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)均有膽囊黏膜或膽囊壁不同程度的部分或全部壞死（其中3例膽囊穿孔）， 切除膽囊后其內(nèi)未見(jiàn)結(jié)石。術(shù)后4例發(fā)生切口感染，3例出現(xiàn)切口脂肪液化，2例因中毒性休克及多器官功能衰竭而死亡。

3 討論

急性無(wú)結(jié)石性壞疽性膽囊炎的發(fā)病病因復(fù)雜，目前尚未完全了解，目前普遍接受的病因可大致歸納如下：①膽囊缺血：因膽囊的血管僅有膽囊動(dòng)脈一支終末動(dòng)脈，一旦發(fā)生低血容量或應(yīng)用血管活性藥物，很容易引起膽囊供血供氧不足，從而膽囊發(fā)生缺血性壞疽病變。當(dāng)機(jī)體發(fā)生燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下，會(huì)導(dǎo)致重要臟器供血不足，膽囊對(duì)化學(xué)性及細(xì)菌性治病因子的抵抗能力下降，易發(fā)生壞死[2]。②膽囊排空障礙：有學(xué)者認(rèn)為膽汁淤滯和膽總管梗阻是發(fā)病原因，病人長(zhǎng)期禁食導(dǎo)致膽囊缺乏收縮，脫水， 發(fā)熱等可引起膽汁粘稠度增加， 膽汁淤積高濃度的粘稠膽汁能使膽囊產(chǎn)生化學(xué)性炎癥。肝硬化、孕期婦女體內(nèi)的雌激素水平提高等均可引起膽囊排空障礙，而膽囊缺血以及膽囊排空障礙均極易造成膽汁淤滯，引起腸管細(xì)菌易位，從而引發(fā)AAGC。

結(jié)合本研究：女性（62.7%）多于男性（37.3%），多見(jiàn)于老年，60歲以上共有54例（72%）。其臨床表現(xiàn)不典型，但多數(shù)有右上腹持續(xù)或間歇疼痛，腹部體征非常不典型，病變發(fā)展快，中毒性休克發(fā)生率高，易發(fā)展成膽囊壞死和膽囊穿孔，病情兇險(xiǎn)，因此對(duì)手術(shù)及損傷后的病人，若出現(xiàn)高熱，右上腹疼痛，腹脹，惡心嘔吐，中毒性休克，黃疸癥狀應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。白細(xì)胞總數(shù)升高及升高程度是術(shù)前診斷AAGC的重要指標(biāo)。WBC>15×109/L的急性膽囊炎病人應(yīng)考慮壞疽的可能性，本資料中42例≥15×109/L，占56%。28例出現(xiàn)肝功能輕度損害，11例有膽紅素升高。B超檢查為急性無(wú)結(jié)石性壞疽性膽囊炎首選的方法，本研究中75例均行B超檢查。CT下可見(jiàn)膽囊炎壁層或腔內(nèi)有氣體影、腔內(nèi)黏膜不規(guī)則、膽囊周圍有液體。

因AAGC病情發(fā)展快，如得不到及時(shí)有效的治療，可導(dǎo)致患者死亡。因此臨床上確診為AAGC的患者，如無(wú)手術(shù)禁忌癥，都應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療，以免并發(fā)膽囊穿孔及腹膜炎。急性無(wú)結(jié)石性壞疽性膽囊炎行手術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[3]：1）分離膽囊三角時(shí)應(yīng)在緊貼膽囊壁進(jìn)行2）行膽囊部分切除時(shí)，遺留膽囊壁的切緣注意止血，特別要注意膽囊動(dòng)脈斷端，殘留的膽囊粘膜需充分燒灼3）有膽總管探查指征的應(yīng)同時(shí)探查膽總管4）切記留置腹腔引流管5）術(shù)畢注意檢查有無(wú)膽漏。同時(shí)在治療過(guò)程中，應(yīng)積極予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持以及圍術(shù)期監(jiān)護(hù)，并根據(jù)患者的具體情況合理應(yīng)用抗生素，以改善患者的全身狀況，全面提高治療效果，并降低病死率。

總之，急性無(wú)結(jié)石性壞疽性膽囊炎應(yīng)綜合患者病史、查體、及輔檢結(jié)果，及早明確診斷并行手術(shù)治療，從而提高治療效果和減少死亡率。

參考文獻(xiàn)

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