【摘 要】 目的：探討骨折術(shù)后康復(fù)治療的介入時(shí)機(jī)及骨科與康復(fù)科合作的有效模式。方法：選取76例股骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)患者。骨科醫(yī)師與康復(fù)科醫(yī)師、治療師同時(shí)介入，組成協(xié)作小組，從患者入院手術(shù)方式的選擇，康復(fù)介入時(shí)間，康復(fù)治療階段劃分、各階段康復(fù)計(jì)劃及目標(biāo)，到出院的康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)都共同協(xié)商制定臨床路徑。骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)手術(shù)及術(shù)后管理，康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)全程的康復(fù)評(píng)定、康復(fù)計(jì)劃及治療方案，康復(fù)治療師按預(yù)先制定的臨床路徑進(jìn)行治療，直到患者達(dá)到預(yù)定的康復(fù)目標(biāo)出院。結(jié)果：通過(guò)骨科與康復(fù)科合作，患者出院功能恢復(fù)較好，縮短住院時(shí)間，節(jié)約治療費(fèi)用。結(jié)論：康復(fù)臨床路徑的建立，是骨科與康復(fù)結(jié)合的新模式，有利于康復(fù)早起介入提高患者的功能恢復(fù)，有利于簡(jiǎn)化骨科醫(yī)生與康復(fù)醫(yī)生合作模式。

【關(guān)鍵詞】 骨科與康復(fù)科合作模式 股骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)的康復(fù)路徑

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R493 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1671-8801（2014）09-0381-01

骨科手術(shù)的目的是恢復(fù)患者的功能，長(zhǎng)期以來(lái)，骨科術(shù)后因?yàn)榭祻?fù)介入時(shí)機(jī)較晚，導(dǎo)致患者功能受限，需要后期花費(fèi)大量的時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用，影響患者日常生活及工作能力?？祻?fù)對(duì)骨科術(shù)后的早期介入，可大大降低患者功能受限程度，節(jié)約治療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間?，F(xiàn)以股骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)患者進(jìn)行康復(fù)臨床路徑的探討，來(lái)尋求康復(fù)與骨科合作模式的方法。以下是股骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)康復(fù)臨床路徑。

股骨骨折通常由摩托車(chē)或汽車(chē)的交通傷，高處墜落傷等高能量暴力引起，股骨骨折常見(jiàn)于青壯年，對(duì)日后的功能要求較高。但股骨骨折能明顯的影響膝關(guān)節(jié)功能，對(duì)患者下蹲及工作影響較大。目前，因?yàn)楦鞣N方面的原因，患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間常常是出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能受限以后?；诖朔N情況，康復(fù)臨床路徑是早期康復(fù)治療的介入，介入的方式及治療的方法探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

64例患者均為2011年3月——2012年6月在我院骨一科行股骨骨折髓內(nèi)釘固的患者，康復(fù)路徑開(kāi)始時(shí)間為入院當(dāng)天。其中男性57例，女性7例，年齡21-45歲。所有患者均為單獨(dú)股骨干骨折，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)中均采用閉合髓內(nèi)釘固定。

1.2 臨床路徑

1.2.1 術(shù)前

對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)宣教，告知進(jìn)行康復(fù)的重要性及康復(fù)的階段及治療方法?，F(xiàn)階段主要康復(fù)目標(biāo)：消除大腿腫脹，配合圍手術(shù)期管理。教會(huì)患者患肢良肢位擺放下，在患肢骨折部位穩(wěn)定的前提下行踝泵運(yùn)動(dòng)；局部冰敷，減少組織出血腫脹；教會(huì)患者床上解大小便；告知患者一些術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)。

1.2.2術(shù)后24H至術(shù)后第三天

康復(fù)計(jì)劃：消除大腿腫脹；防止廢用性肌肉萎縮；保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。康復(fù)目標(biāo)：大腿腫脹明顯緩解；能完成股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)功能不受限。具體治療方案：消除大腿腫脹——冰敷，大腿向心性按摩；患肢良肢位擺放下，行踝泵運(yùn)動(dòng)；患肢足趾踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)；股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；髕骨的被動(dòng)活動(dòng)；健肢鍛煉。

1.2.3 術(shù)后第四天至七天

康復(fù)計(jì)劃：消除大腿腫脹；改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度；訓(xùn)練健肢力量?？祻?fù)目標(biāo)：患肢基本與健肢一樣；獨(dú)立完成直腿抬高訓(xùn)練，肌力Ⅲ級(jí)，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲達(dá)到90°。具體治療方案：傷口無(wú)滲出，行CPM治療；切口周?chē)∪獍茨Γ乐辜∪獐d攣；直腿抬高訓(xùn)練；健肢的抗阻運(yùn)動(dòng)。

1.2.4 術(shù)后八天至14天

康復(fù)計(jì)劃：患肢肌力訓(xùn)練；膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)；床旁扶助行器站立訓(xùn)練；扶步行器行走訓(xùn)練?？祻?fù)目標(biāo)：患肢肌力達(dá)到Ⅳ級(jí)，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲110°，扶雙拐平地及上下樓步行正常。具體治療方案：切口周?chē)陌茨?；患肢抗阻?xùn)練；膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，掌握床旁壓膝；扶步行器患肢不負(fù)重床旁站立訓(xùn)練；扶步行器患肢不負(fù)重平地行走訓(xùn)練；扶雙拐患肢不負(fù)重平地行走訓(xùn)練。

1.2.5 患者拆線，達(dá)到第四階段康復(fù)目標(biāo)，患者出院。出院康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，制定家庭鍛煉方案。每周康復(fù)復(fù)診，檢查訓(xùn)練情況，制定新的治療方案。對(duì)患者鍛煉較差的，要求門(mén)診康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)臨床路徑制定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：無(wú)疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，日常工作能力能達(dá)到傷前水平；尚好：無(wú)疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，生活能力能達(dá)到正常水平；差：偶有疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，日常生活能力部分自理。

1.4 結(jié)果

本組優(yōu)46例，尚好14例，差2例，平均住院時(shí)間2—4周，平均3周，骨折愈合時(shí)間6—8周，無(wú)不愈合。

1.5 討論

股骨干骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙是常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要病理改變是由創(chuàng)傷或手術(shù)所致的股四頭肌損傷，又未能早起進(jìn)行股四頭肌及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于伸直位，以致股四頭肌與骨折斷端形成牢固的纖維行粘連。對(duì)患者特別是青壯年回歸工作崗位，造成難以挽回的困難。股骨干骨折早起的康復(fù)介入尤為重要。

臨床康復(fù)路徑的建立，能指導(dǎo)早期康復(fù)的介入。骨科醫(yī)生只需要首診確定患者診斷及治療方式，即可歸入臨床路徑，康復(fù)醫(yī)師就可介入進(jìn)行圍手術(shù)期康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)前消除大腿腫脹，減少手術(shù)等待時(shí)間，建立患者疾病康復(fù)的信心。術(shù)后第一天開(kāi)始康復(fù)鍛煉強(qiáng)調(diào)股四頭肌的收縮訓(xùn)練，減少股中間肌與骨折斷端的粘連；髕骨的主、被動(dòng)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連；鼓勵(lì)健肢的主動(dòng)活動(dòng)，防止廢用性肌萎縮，打消患者的臥床養(yǎng)病的消極情緒。后期康復(fù)的瘢痕處理及步行訓(xùn)練，大大提高患者ADL能力，把患者在院養(yǎng)病變?yōu)榉e極鍛煉達(dá)到出院目標(biāo)出院。對(duì)患者整個(gè)住院期間有規(guī)范化的管理及治療，縮短住院時(shí)間，改善功能?？祻?fù)治療師只需按照路徑進(jìn)行治療，康復(fù)醫(yī)師與骨科醫(yī)生根據(jù)路徑填寫(xiě)情況就能掌握患者目前病情，大大減輕骨科醫(yī)生管床負(fù)擔(dān)，投入更多的精力在手術(shù)研究上，也提高康復(fù)醫(yī)生工作效率。

股骨骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)的康復(fù)臨床路徑是骨科與康復(fù)結(jié)合治療的有效模式，可早期康復(fù)介入，根據(jù)循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練，縮短了患者住院時(shí)間，提高治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 王亦璁主編 骨與關(guān)節(jié)的損傷，北京：人民衛(wèi)生出版社，2010年9月第4版：1268—1269

[2] 陸廷仁主編 骨科康復(fù)學(xué)，北京：人民衛(wèi)生出版社，2007年：627—629

作者簡(jiǎn)介：金珠：畢業(yè)于成都中醫(yī)藥大學(xué)，從事康復(fù)臨床工作十年，主治醫(yī)師，主管康復(fù)技師，德陽(yáng)市康復(fù)協(xié)會(huì)委員