方戀 萬義芹

【摘 要】 目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)延緩斷臍時間對新生兒Apgar評分的影響及對新生兒安全性的影響。方法 選擇我院自2012年1月—2012年12月120例ASAⅠ-Ⅱ級行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)孕產(chǎn)婦，年齡20-35歲，體重60-85kg；隨機分為2組：剖宮產(chǎn)胎兒娩出后即斷臍（I組）；胎兒娩出后約2-3分鐘再斷臍（Ⅱ組）。分別記錄兩組新生兒1min、5min及出手術(shù)室時的肌張力、脈搏、皺眉動作、皮膚顏色、呼吸及總Apgar評分。結(jié)果 I、Ⅱ兩組新生兒出手術(shù)室時Apgar評分無顯著性差異（P>0.05），但新生兒在娩出后1min、5min時兩組新生兒的Apgar評分有顯著性差異（P<0.05）。其中I組有3例新生兒娩出時Apgar評分≤6分，經(jīng)清理呼吸道、吸氧等簡單處理后Apgar評分10分。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)延緩斷臍時間可降低剖宮產(chǎn)新生兒窒息率且對新生兒Apgar評分有明顯影響。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)；新生兒；Apgar評分；延緩斷臍時間

【中圖分類號】 R715.8 【文獻標(biāo)識碼】 A

剖宮產(chǎn)術(shù)立刻斷臍的觀念可能要有所改變；根據(jù)臨床研究顯示，分娩時將夾臍、斷臍的時間稍微延后2-3分鐘再進行，新生兒將獲得更多的血液量，且可使新生兒攜氧能力增加，從而降低了剖宮產(chǎn)新生兒的窒息率、對新生兒的Apgar評分也有明顯的影響。我院剖宮產(chǎn)術(shù)采用延緩斷臍時間的方式來預(yù)防剖宮產(chǎn)新生兒窒息取得了良好效果。現(xiàn)將總結(jié)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年1月-2012年12月行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)孕產(chǎn)婦各60例，年齡20-35歲、ASAI-Ⅱ級、單胎足月孕（37-40周），體重60-85kg；兩組孕產(chǎn)婦均無胎兒宮內(nèi)窘迫。

1.2 麻醉方法 所有孕產(chǎn)婦均施行腰硬聯(lián)合麻醉，選擇腰3-4椎間隙進行穿刺，局麻藥物選用0.5%布比卡因1.5ml，麻醉后給予鼻吸氧（2L/min），常規(guī)監(jiān)測血壓、血氧及心率；若術(shù)中有血壓下降、呼吸困難，給予糾正后再娩出胎兒；胎兒娩出前產(chǎn)婦均無明顯呼吸及循環(huán)功能障礙。

1.3 新生兒斷臍時間 I組胎兒娩出后手術(shù)醫(yī)師初步清理呼吸道，使胎兒俯臥位于手術(shù)臺上立即斷臍，助理護師進行口腔吸引清理后拍打胎兒至啼哭。Ⅱ組胎兒娩出后手術(shù)醫(yī)師初步清理呼吸道，胎兒娩出后使其處于俯臥位， 助理護師立即進行口腔吸引，2-3分鐘后斷臍，并拍打至啼哭。

1.4 觀察指標(biāo) 分別記錄新生兒出生后1min時皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力、刺激反應(yīng)五項體征進行評分及5min、出手術(shù)室時新生兒Apgar評分。

1.5 統(tǒng)計分析 所有計量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；兩組均數(shù)比較采用t檢驗，用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行分析處理，取檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒經(jīng)手術(shù)娩出后醫(yī)生初步清理呼吸道斷臍，并置于保暖臺。兩組新生兒斷臍后1min時新生兒皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力、刺激反應(yīng)五項體征進行評分比較（見表1）。其中I組有3例新生兒娩出時Apgar評分≤6分，經(jīng)清理呼吸道、吸氧等簡單處理后所有新生兒均未發(fā)生誤吸、低氧。

2.2 新生兒出生后5min及出手術(shù)室時Apgar評分（見表2），出手術(shù)室時兩組新生兒Apgar評分均≥9分，其中I組有3例Apgar評分≤6分，經(jīng)口咽腔吸引，面罩加壓吸氧人工輔助通氣后Apgar評分≥9分出手術(shù)室，所有新生兒均未作氣管插管。

3 討論

胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中缺氧引起的出生后3min內(nèi)不出現(xiàn)自主呼吸并伴有呼吸循環(huán)障礙的緊急狀態(tài)，從而導(dǎo)致新生兒低氧血癥和混合性酸中毒，是新生兒窒息死亡的主要原因[1]。新生兒窒息發(fā)生率可高達3%-10%，且復(fù)蘇率僅6.1%，因此新生兒窒息的預(yù)防措施已成為關(guān)注重點[2]。

長久以來，大家認為胎兒一出生立刻斷臍，以避免長時間處于冷空氣中，才能讓新生兒及時獲得妥善保暖和處理。然而在實際臨床工作中，產(chǎn)婦經(jīng)腰硬聯(lián)合麻醉后會發(fā)生嚴重的仰臥位低血壓綜合征或低血壓時間過長（>2min），或反復(fù)出現(xiàn)低血壓（>5min），可影響子宮胎盤灌注，從而影響胎盤的氣體交換[3]；胎兒血液及氣體交換量減少都可導(dǎo)致胎兒娩出后缺氧和酸中毒使新生兒Apgar評分降低。

通過近幾年的研究觀察，學(xué)者們認識到了延遲斷臍對新生兒的益處：可減少新生兒時期貧血的發(fā)生率，新生兒產(chǎn)后有良好的心肺適應(yīng)性等[4]。有研究表明，分娩時將夾臍、斷臍的時間稍微延后，不阻斷胎盤-胎兒循環(huán)，可使臍帶中流到胎兒的血液量比較充足，2-3分鐘內(nèi)約有60-80ml血液可供于胎兒，有時甚至?xí)?00ml；如此一來，胎兒的總血量將增加1/4-1/2，血容量增加，血紅素會變多，胎兒體內(nèi)鐵的成分亦會增加，并為此獲得約50mg鐵儲備[5]，尤其對有失血或臍帶繞頸的早產(chǎn)兒貧血風(fēng)險的減少有顯著意義，同時對早產(chǎn)兒心肺系統(tǒng)的順應(yīng)性、早產(chǎn)兒免疫方面等亦有很大的益處[6]。當(dāng)胎兒有較充足的血液時，血液中血紅素攜帶的氧氣含量也比較多，可足夠滿足其對腦部的血液供應(yīng)。同時，臍帶血中含有豐富的干細胞、抗腫瘤T細胞以及一些抗氧化的物質(zhì)，對胎兒也有好處和作用。而早斷臍將使新生兒少接受60-100ml的血液，這大約相當(dāng)于胎兒血供的一半，不利于胎兒心肺適應(yīng)。不過，也不是所有胎兒都適合延長斷臍時間，有些狀況還是得立即斷臍；如果胎兒在出生時的狀況并不是很好，就要立即斷臍進行急救處理。是否需要延緩斷臍時間，我們需要結(jié)合臨床具體情況來分析。

研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)將夾臍、斷臍的時間稍微延后2-3分鐘再進行與新生兒1min Apgar評分有相關(guān)性；其對于預(yù)防剖宮產(chǎn)新生兒窒息能起到重要作用，可明顯降低新生兒氣管插管復(fù)蘇；且延遲斷臍可使胎兒獲得更多胎盤血的灌注，增加搶救成功概率；同時對于早產(chǎn)兒后遺癥的發(fā)生率也明顯減少[7]；其對新生兒的Apgar評分有明顯的影響。

參考文獻

[1] 曹澤毅，主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，859-886.

[2] 樂杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：78-145.

[3] 孫大金，梅燕南，主編.實用性臨床麻醉學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2001：854.

[4] Mercer J S，McGrath M M，Hensman A，et a1.Immediate.and delayed cord clamping in infants born between 24 and32 weeks：A pilot randomized controlled trial[J].J Peri-natol，2003，23（6）：466-472.

[5] 郎景和，邊旭明，徐岑，等.威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)[M].西安：世界圖書出版西安公司，2001：339，346.

[6] Stoll B J，Hansen N I，Adams chapman I，et a1.Neuro developmentaand growth impairment among extremely lowbirth weight infants with neonatal infection[J].JAMA，2004，17292（19）：2357-2365.

[7] 廖偉強，楊峻，伊月娥.延遲斷臍對新生重度窒息預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9（10）：30-31.