鄭碧燕 余姍

【摘 要】 目的 通過(guò)對(duì)1例高齡DebakeyI型主動(dòng)脈夾層分離內(nèi)科急救與護(hù)理，得出密切觀察 病情，及時(shí)，準(zhǔn)確地控制血壓、心率，及時(shí)給予心理護(hù)理，減少負(fù)性情緒為本病的護(hù)理重點(diǎn)。主動(dòng)脈夾層（AD）是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，如不及時(shí)診治，24h內(nèi)有33%的患者死亡，48h有50%的患者死亡；1周內(nèi)有80%死亡。3/4的死亡是由于剝離的夾層破入心包形成心包壓塞或縱隔、胸腔大出血。因此要求及早診斷，及早治療[1]。高血壓、動(dòng)脈粥。樣硬化和增齡為主動(dòng)脈夾層的重要促發(fā)因素，約3/4的主動(dòng)脈夾層患者有高血壓，60-70歲的老年人發(fā)病率較高[1]。2013年08月我院心內(nèi)科收治1例85歲高齡Debakey I型主動(dòng)脈夾層患者救治成功的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

【關(guān)鍵詞】 主動(dòng)脈夾層；急救；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】 R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

1 臨床資料

患者，男性，85歲，因“反復(fù)胸悶、心悸8年，再發(fā)1天”2013年8月8日入院。入院診斷：1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病左心功能不全 心功能Ⅱ級(jí)；2高血壓病3級(jí)（極高危組）入院后予“拜阿司匹林腸溶片”抗血小板聚集，“阿托伐他汀鈣”調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，“美托洛爾”降低心率、減少心肌耗氧，“纈沙坦”降壓等治療。2013年08月10日23：00時(shí)入廁所排便時(shí)突發(fā)胸部劇痛，面色、口唇蒼白，體檢測(cè)血壓左側(cè)手臂血壓120/80mmHg，右側(cè)血壓60/30mmHg，右側(cè)脈搏極微弱，左側(cè)脈搏搏動(dòng)較強(qiáng)勁，行床邊心電圖檢查提示：逸搏心律；心律48次/分。行肺部CT+主動(dòng)脈CTA：提示胸、腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（Debakey I型）并累及髂內(nèi)動(dòng)脈、頭臂干、左側(cè)頸總動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及左側(cè)腎動(dòng)脈，經(jīng)積極搶救：吸氧，阿托品提升心率，多巴胺升壓，嗎啡、地西泮鎮(zhèn)靜等治療，患者胸痛癥狀得以緩解，根據(jù)血壓及時(shí)給予“硝酸甘油、氨氯地平、纈沙坦分散片”控制血壓，“美托洛爾片”減慢心率、降低心肌耗氧，“阿托伐他汀鈣片”穩(wěn)定斑塊，“阿普唑侖片改善睡眠及適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持，疼痛消失，由于病情穩(wěn)定出院。

2 急救與護(hù)理

2.1 急救措施 Debakey I型患者一經(jīng)診斷立即入住CCU病房，囑患者絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血壓、心率、呼吸、血氧飽和、神志等生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給持續(xù)高流量度吸氧，迅速建立靜脈通路，迅速控制心率和血壓，避免用力過(guò)度（如排便用力，劇烈咳嗽和情緒激動(dòng)），以防止夾層延伸。

2.2 病情觀察護(hù)理

2.2.1 疼痛的觀察護(hù)理 患者表現(xiàn)為突發(fā)撕裂樣心前區(qū)劇痛有窒息及瀕死感。煩躁不安，遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確給予鎮(zhèn)靜、止痛藥，有效控制血壓，同時(shí)減輕患者的恐懼及焦慮心情，以便配合治療。同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、神志的變化。當(dāng)疼痛緩解，示夾層血腫停止伸延，如疼痛反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)警惕夾層血腫擴(kuò)展。同時(shí)嚴(yán)密觀察疼痛程度、性質(zhì)、部位及放射方向，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，積極采取有效的措施。多與患者溝通，分散其注意力，疼痛處切忌拍打、按壓及熱敷。定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，掌握疼痛規(guī)律和緩解方法。

2.2.2 血壓的觀察護(hù)理 Debakey I型主要病因是高血壓Debakey I型發(fā)生后早期血壓正?；蛏撸捎趭A層血腫壓迫造成一側(cè)血壓降低或上肢血壓高于下肢形成四肢血壓不對(duì)稱，所以應(yīng)嚴(yán)密觀察四肢血壓變化并詳細(xì)記錄，在測(cè)壓時(shí)應(yīng)左、右、上、下肢血壓同時(shí)測(cè)量，并記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。為醫(yī)生提供診斷及鑒別診斷、治療依據(jù)。本例患者一度血壓呈休克狀態(tài)，使用多巴胺維持血壓 2天，10天后血壓140-160/90mmHg，遵醫(yī)囑靜脈泵入硝酸甘油，從小劑量開(kāi)始。根據(jù)血壓用血管活性藥量調(diào)節(jié)劑量，使用過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓（血壓控制100-120/60-90mmHg），重新更換避光空針和泵前管路。更換迅速準(zhǔn)確，最好使用雙泵切換以免引起血壓波動(dòng)。不得隨意終止，同時(shí)輔以“氨氯地平、纈沙坦分散片”控制血壓，“美托洛爾片”減慢等藥物以控制血壓和心率，以保證心、腦、腎等重要器官灌注基本正常。

2.2.3 夾層累及相關(guān)系統(tǒng)的觀察和護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者有無(wú)聲音嘶啞、少尿無(wú)尿、腹瀉腹脹、惡心嘔吐、頭疼頭暈、呼吸困難、咳嗽咯血、偏癱失語(yǔ)、大小便失禁以及雙側(cè)頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。準(zhǔn)備好搶救。

2.3 心理護(hù)理 掌握患者心理動(dòng)態(tài)，采取針對(duì)性的護(hù)理措施。護(hù)士應(yīng)及時(shí)關(guān)心、安慰患者，解釋病情，提供情感、信息支持，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，以啟發(fā)患者的樂(lè)觀期待，淡化患者對(duì)預(yù)后的憂慮，正確轉(zhuǎn)變角色，變被動(dòng)為主動(dòng)參與治療護(hù)理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。減少負(fù)性情緒對(duì)疾病的治療、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的影響，減少意外發(fā)生[2]。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 囑患者絕對(duì)臥床休息，避免用力過(guò)度（如排便用力，劇烈咳嗽和情緒激動(dòng)），以防止夾層延伸。護(hù)士向患者解釋絕對(duì)臥床的重要性，取得患者的配合，并協(xié)助患者安排好日常生活，協(xié)助進(jìn)餐，床上排便，翻身；飲食以富含維生素和纖維素的低鹽低脂飲食的流質(zhì)或半流質(zhì)為宜。鼓勵(lì)飲水，指導(dǎo)患者多食新鮮蔬菜水果；常規(guī)使用緩瀉劑，如：果導(dǎo)片、大黃蘇打片、液體石蠟、開(kāi)塞露等，保持大便通暢，咳嗽者給予止咳。

3 結(jié)果

由于該患者年齡大，基礎(chǔ)病多，未予介入手術(shù)治療，但經(jīng)過(guò)內(nèi)科保守治療，患者病情穩(wěn)定，住院21天出院。

4 討論

Debakey I型 系主動(dòng)脈內(nèi)血流經(jīng)內(nèi)膜撕裂中流囊樣變性中層形成夾層血腫，隨著血流壓力驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展，是主動(dòng)脈中層解離過(guò)程。迅速控制收縮壓100-120mmHg，心率60-70次/分，降低夾層擴(kuò)展、破裂。[1]密切觀察病情，及時(shí)，準(zhǔn)確給藥控制血壓、心率，及時(shí)、恰當(dāng)給予心理護(hù)理，減少負(fù)性情緒十分重要。

參考文獻(xiàn)

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