孔令嚴(yán)

【摘要】 目的 探討手術(shù)治療創(chuàng)傷性浮膝損傷的療效及其臨床特點(diǎn)。方法 回顧性分析了2010年1月——2011年12月我院對(duì)收治的42例創(chuàng)傷性浮膝損傷患者采用手術(shù)治療的臨床資料，總結(jié)創(chuàng)傷性浮膝損傷的臨床特點(diǎn)及治療療效。結(jié)果 42例術(shù)后隨訪12-24個(gè)月，平均18個(gè)月。其中并發(fā)骨不連2例，延遲愈合5例，經(jīng)再次手術(shù)植骨后愈合。釘?shù)栏腥?例，去除固定架后換藥好轉(zhuǎn)。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，優(yōu)14例（33.3%），良20例（47.6%），可5例（11.9%），差3例（7.1%），總優(yōu)良率為80.95%（34/42）。結(jié)論 選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)、選擇合適的固定方法及術(shù)后早期功能鍛煉是提高成人創(chuàng)傷性浮膝損傷手術(shù)療效的關(guān)鍵

【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷性浮膝；臨床特點(diǎn)；手術(shù)治療；療效

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3182-02

創(chuàng)傷性浮膝（Floating knee）是指高能量暴力所致的同側(cè)股骨和脛骨的同時(shí)骨折，常伴有皮膚、肌肉、血管、神經(jīng)等軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷。其傷情復(fù)雜、多發(fā)傷多、處理困難[1]。因此，及時(shí)診斷、早期正確治療，對(duì)挽救患者生命、減少并發(fā)癥、降低致殘率及病死率均顯得非常重要。近年來(lái)，隨著交通運(yùn)輸業(yè)和高層建筑業(yè)的發(fā)展，該類患者呈逐年遞增的趨勢(shì)。2010年1月——2011年12月我院對(duì)收治的42例創(chuàng)傷性浮膝損傷患者采用手術(shù)治療，其臨床療效較好，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例創(chuàng)傷性浮膝損傷患者，其中男30例，女12例；年齡18-50歲，平均30.2±4.3歲。右側(cè)22例，左側(cè)20例。開(kāi)放性浮動(dòng)膝為10例，閉合性損傷為32例。其中合并腹腔臟器損傷8例，胸外傷4例，顱腦傷2例，其他部位骨折3例。合并創(chuàng)傷性休克16例。按張伯勛等[2]分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型雙髁骨折12例；Ⅱ型骨干骨折18例；Ⅲ型為混合型12例，其中Ⅲa型干髁骨折8例，Ⅲb型股骨髁或干和脛骨髁或干同時(shí)發(fā)生3處4例。致傷原因：交通事故傷30例，高處墜落傷8例，機(jī)器擠壓傷4例。

1.2 治療方法 首先搶救生命，抗休克及預(yù)防多器官功能衰竭，及時(shí)診斷處理顱腦損傷及各種并發(fā)損傷。骨折的治療：待休克糾正或合并癥處理后行急診Ⅰ期徹底清創(chuàng)手術(shù)；閉合性損傷病情嚴(yán)重者先行跟骨牽引。病情穩(wěn)定手術(shù)治療。一期同時(shí)行股骨，脛骨內(nèi)固定32例，先行開(kāi)放骨折內(nèi)固定，再行另處骨折內(nèi)固定10例。其中行髓內(nèi)針、髓內(nèi)釘固定20例，鋼板固定12例，髓內(nèi)釘、鋼板固定10例。術(shù)后治療：術(shù)后抗炎、預(yù)防血栓形成及對(duì)癥治療。術(shù)后3天于床上進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，尤其是加強(qiáng)患肢膝關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后3-5天行CPM輔助功能鍛煉，每日2次。2周拆線后行主動(dòng)功能練習(xí)，待術(shù)后X線片示有骨痂形成方可逐漸負(fù)重。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3] ①優(yōu)：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛，行走下蹲無(wú)明顯受限、活動(dòng)范圍為屈膝大于100°，不影響日常生活和工作；②良：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛，活動(dòng)范圍為屈膝90-100°，不影響日常生活和工作；③可：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，休息時(shí)可緩解，活動(dòng)范圍為屈膝70-90°，日常生活部分受限，活動(dòng)久后有疼痛但無(wú)明顯跛行；④差：休息時(shí)偶有酸痛，活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，跛行，活動(dòng)范圍小于70°，影響日常生活和工作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0分析。

2 結(jié) 果

42例術(shù)后隨訪12-24個(gè)月，平均18個(gè)月。其中并發(fā)骨不連2例，延遲愈合5例，經(jīng)再次手術(shù)植骨后愈合。釘?shù)栏腥?例，去除固定架后換藥好轉(zhuǎn)。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，優(yōu)14例（33.3%），良20例（47.6%），可5例（11.9%），差3例（7.1%），總優(yōu)良率為80.95%（34/42）。

3 討 論

3.1 創(chuàng)傷性浮膝損傷的機(jī)制[4] 一般認(rèn)為是人體受到機(jī)動(dòng)車撞擊時(shí)受撞擊力、應(yīng)力點(diǎn)不同，膝部受直接暴力撞擊，并使人體遭受數(shù)次暴力損傷導(dǎo)致同側(cè)下肢多處骨折而形成。通常是汽車前方的保險(xiǎn)杠先撞擊患者的小腿部位，導(dǎo)致脛腓骨骨折，在暴力的繼續(xù)作用下，大腿又受到撞擊而致股骨骨折。另一種損傷機(jī)制為人從高處墜落下肢著地，暴力縱向沖擊，先使脛腓骨骨折，暴力繼續(xù)作用于股骨，造成股骨骨折而形成。

3.2 創(chuàng)傷性浮膝損傷的臨床特點(diǎn) 創(chuàng)傷性浮膝損傷均以高能量暴力損傷、交通傷多見(jiàn)，強(qiáng)大的暴力造成浮膝損傷的同時(shí)，可發(fā)生多發(fā)傷。病情危重，休克等并發(fā)癥發(fā)生率高。高能量損傷造成股骨和脛骨粉碎性骨折的同時(shí)，也使膝關(guān)節(jié)附近的軟組織受到嚴(yán)重的損害，造成開(kāi)放性骨折、血管神經(jīng)或韌帶損傷。

3.3 創(chuàng)傷性浮膝損傷的治療[5] 創(chuàng)傷性浮膝損傷是膝關(guān)節(jié)上下同時(shí)骨折，傷后由于關(guān)節(jié)兩側(cè)力臂均失去了完整性，恢復(fù)兩側(cè)力臂的完整性，進(jìn)而最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能則是治療創(chuàng)傷性浮膝損傷的重要目的。早期固定為浮膝早期功能鍛煉創(chuàng)造條件。牢固固定是治療創(chuàng)傷性浮膝損傷的關(guān)鍵。經(jīng)堅(jiān)強(qiáng)有效的內(nèi)固定，可最大限度地恢復(fù)下肢的力線和穩(wěn)定性，保證膝關(guān)節(jié)盡早功能鍛煉，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和減少并發(fā)癥。影響治療療效的高危因素主要包括脛骨軟組織損傷程度，以及膝關(guān)節(jié)受累的程度等，應(yīng)掌握先搶救生命，保存肢體，后恢復(fù)功能的原則。骨折固定的原則力求簡(jiǎn)單、快捷、有效。手術(shù)首先快速建立骨支架，為血管修復(fù)爭(zhēng)取寶貴時(shí)間，甚至主張大量快速補(bǔ)液輸血的同時(shí)，積極手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，爭(zhēng)取在生命體征穩(wěn)定后及全身情況允許條件下立即妥善處理骨折，及早地予以切開(kāi)復(fù)位、固定，力爭(zhēng)一次行多處骨折的穩(wěn)固固定，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。在病情不允許的情況下，應(yīng)爭(zhēng)取先行固定其中一處骨折使“浮膝”處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。

總之，本組42例患者經(jīng)手術(shù)治療并隨訪，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，總優(yōu)良率為80.95%。說(shuō)明手術(shù)治療創(chuàng)傷性浮膝損傷臨床療效較好，選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)、選擇合適的固定方法及術(shù)后早期功能鍛煉是提高創(chuàng)傷性浮膝損傷手術(shù)療效的關(guān)鍵。

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