孫世財(cái) 劉玉國 李阿麗 李阿美

【中途分類號(hào)】R74 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）05-2751-01

慢性硬膜下血腫是好發(fā)于老年人的外傷性顱內(nèi)血腫，其發(fā)病率約占顱內(nèi)血腫的10%。多以單側(cè)為主，雙側(cè)血腫約占20%～25% [1] 。本病一般起病隱匿，頭傷輕微，通常起初無明顯臨床癥狀，容易誤診及延誤治療。目前，慢性硬膜下血腫最好的方法是鉆孔引流術(shù)[2]，但也存在感染、神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血、血腫復(fù)發(fā)、張力性氣顱、腦脊液漏等手術(shù)并發(fā)癥。2008年7月至2013年6月我院收治87例老年慢性硬膜下血腫，均行鉆孔引流術(shù)治療，其中7例出現(xiàn)并發(fā)癥，現(xiàn)將并發(fā)癥的防治體會(huì)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例87例，男79例，女8例，年齡54歲～88歲，平均年齡68歲。主訴有明確外傷史的42例，明確無外傷史的24例，不能確定的21例。外傷距手術(shù)時(shí)間一般為1～4個(gè)月。合并有糖尿病病史11例，有高血壓病史21例。

1.2 臨床癥狀和體征 本組病例中有明顯頭暈或頭痛癥狀32例，一側(cè)肢體麻木或偏癱17例，智能障礙和精神行為異常12例，僅有輕度頭暈頭痛癥狀的26例。

1.3 輔助檢查 所有患者均經(jīng)頭部CT檢查證實(shí)，其中單側(cè)血腫者68例，雙側(cè)血腫者19例，頭顱CT顯示血腫呈等密度20例，混雜密度9例，低密度58例，腦中線結(jié)構(gòu)偏移0.5～1.5cm。血腫分布于額顳頂枕的61例，額顳頂枕其中三個(gè)部位的26例。

1.4 治療方法 本組所有病例均行顱骨鉆孔引流術(shù)。手術(shù)均采用局麻+強(qiáng)化的方式。一般在血腫最厚的平面或同側(cè)頂結(jié)節(jié)處鉆一孔。首先頭皮做一長約3～4cm切口，鉆骨孔直徑約1.5cm，骨臘涂抹骨緣止血，電灼硬腦膜，十字切開硬腦膜并懸掉硬腦膜。可見暗紅色液體流出，立即控制并減慢流出速度，選擇適當(dāng)粗細(xì)的一次性尿管置于血腫腔中，深至血腫最低位，緩慢放出淤血，然后用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔直到?jīng)_洗的液體基本清亮為止。將等量生理鹽水沖填血腫腔，將引流管從頭皮打孔引出并固定于頭皮上，用明膠海錦堵塞骨孔，全層間斷縫合頭皮，術(shù)后置平臥位或頭低腳高位，不使用脫水劑，用增加補(bǔ)充等滲液體和多飲水的方法促使腦組織快速復(fù)張。術(shù)后1～2d常規(guī)行顱腦CT檢查，引流管放置1～3d后拔除，術(shù)后7～9d或出院前再行顱腦CT檢查。

2 結(jié)果

全組病例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7例，并發(fā)癥的發(fā)生率為8%，出現(xiàn)顱內(nèi)積氣3例，繼發(fā)性顱內(nèi)血腫1例，精神神經(jīng)癥狀3例。全部治愈，無死亡致殘病例。

3 討論

3.1 顱內(nèi)積氣 顱內(nèi)積氣是慢性硬膜下血腫引流術(shù)后常見的并發(fā)癥，如果顱內(nèi)積氣量少，通過調(diào)節(jié)體位及引流管位置，大多能自行排出，或拔管后2周內(nèi)自行吸收。如顱內(nèi)積氣量多，引起顱高壓或腦受壓，則為張力性氣顱。需緊急手術(shù)處置。本組病例雖未出現(xiàn)張力性氣顱，但出現(xiàn)顱內(nèi)積氣3例，均通過自行吸收在3-7日內(nèi)逐步消失。

預(yù)防的方法主要是：作鉆孔引流時(shí)，注意體位，將血腫最厚處置于最高位，鉆孔切開硬腦膜置管時(shí)及時(shí)用棉片明膠海綿堵塞骨孔，盡量避免空氣進(jìn)入，放淤血時(shí)緩慢輕柔，置管后將近等量鹽水充填血腫腔，嚴(yán)密縫合頭皮，正確固定引流管。

3.2 繼發(fā)性顱內(nèi)血腫 本組共1例，為鉆孔周圍出現(xiàn)的硬膜外血腫。引起硬膜外血腫的常見原因有： （1）血腫液清除太快，顱內(nèi)壓驟降，硬腦膜塌陷，致使硬腦膜與顱骨之間小血管撕裂而引起硬膜外血腫。（2）術(shù)中操作不當(dāng)，人為引起硬腦膜剝離出血。

預(yù)防方法：（1）切口止血要徹底，鉆孔時(shí)顱骨孔應(yīng)以直徑1.5cm左右為宜，骨臘止血時(shí)避免引起硬腦膜剝離，盡可能懸吊硬腦膜。（2）術(shù)中應(yīng)緩慢放出硬膜下血液，以防顱內(nèi)壓驟降而導(dǎo)致顱內(nèi)出血。（3）選擇的引流管粗細(xì)和軟硬度應(yīng)適宜，我們選用麻醉使用的一次性吸痰管，效果良好。術(shù)后復(fù)查顱腦CT如發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫，應(yīng)根據(jù)血腫大小和腦組織受壓情況，積極采取應(yīng)對(duì)措施。本組術(shù)后1例硬膜外血腫，血腫量小，無顱高壓癥狀，給予保守治療，自行吸收，預(yù)后良好。

3.3 精神神經(jīng)癥狀 本組發(fā)生3例，全部發(fā)生于80歲以上老人。原因可能與手術(shù)后老年人調(diào)節(jié)適應(yīng)能力差，顱內(nèi)壓重新分布導(dǎo)致腦功能一過性失調(diào)有關(guān)，常發(fā)生于術(shù)后第一天夜里及第二天，一般在第三天左右自行緩解。

預(yù)防方法：術(shù)前多于患者及其家屬溝通，講明術(shù)后可能出現(xiàn)的精神癥狀。尤其是年齡超過75歲的患者，取得其理解和配合，避免產(chǎn)生不信任感導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用魯米那注射液1-3天，癥狀明顯且不易控制時(shí)可適當(dāng)給予冬眠等鎮(zhèn)靜治療，做好抗癲癇及驚厥等護(hù)理，防止墜床等意外發(fā)生。

目前鉆孔引流術(shù)是臨床公認(rèn)的治療慢性硬膜下血腫行之有效的好方法，但對(duì)于老年人操作中一定要輕柔操作，注意細(xì)節(jié)，把可能出現(xiàn)的并發(fā)癥充分考慮到，和家屬交代到，藥物預(yù)防應(yīng)用到，這樣才能得到好的臨床效果，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 賈寶祥.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù).北京：衛(wèi)生部臨床應(yīng)用培訓(xùn)教材，2003，30.

[2] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社