卯甜甜　趙根尚　李紅衛(wèi)　申紅亞　王喜明

【摘要】 目的 探討有陳舊性心梗病史的冠心病患者行冠脈搭橋術(shù)（CABG）后對QT離散度的影響及其臨床意義。方法 隨訪56例術(shù)前有陳舊性心肌梗死病史的冠心病患者，行CABG術(shù)后，對比分析術(shù)前（A組）、術(shù)后10天（B組）、術(shù)后3月（C組）、術(shù)后6月（D組）標準同步15導(dǎo)聯(lián)心電圖QTd、QTcd的變化。結(jié)果 有陳舊性心肌梗死病史的冠心病患者行CABG術(shù)后，B、C、D組QTd、QTcd較A組均明顯縮短，C、D組與B組相比QTd、QTcd有所縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；D組與C組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 術(shù)前有陳舊性心肌梗死病史的冠心病患者，行冠脈搭橋術(shù)后心電圖QTd、QTcd縮短，與血運重建后明顯改善冠脈血流，使梗死區(qū)尚存的頓抑心肌或冬眠心肌恢復(fù)電生理活動有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 陳舊性心肌梗死；冠脈搭橋術(shù)；QT離散度；心電圖

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.049 文章編號：1004-7484（2014）-05-2452-02

冠狀動脈搭橋術(shù)（Coronary artery bypass grafting CABG）是冠心病的主要治療手段之一。心電圖是判斷心肌電活動的有效、簡單、無創(chuàng)的檢查方法，已廣泛應(yīng)用于CABG術(shù)后患者預(yù)后評價的分析。QT間期反映心室的電節(jié)律，代表心室收縮期的電活動時間，是心室去極化和復(fù)極化過程的總時程。陳舊性心肌梗死患者梗死區(qū)域心肌血供明顯減少，心室復(fù)級時間延長即QT間期延長，可引起心室肌傳導(dǎo)性和自律性異常，從而誘發(fā)各種心律失常。本研究隨訪了56例有陳舊性心梗病史的冠心病患者行冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）前后心電圖，通過觀察QTd、QTcd的變化，從而探討其改變的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年1月——2013年1月于我院行CABG術(shù)188例，其中56例有陳舊性心肌梗死病史，男性41例，女性15例，年齡43-77歲，平均57.59±9.62歲，搭橋根數(shù)3.29±0.62根，合并高血壓病25例，合并2型糖尿病20例，合并陳舊性腦梗塞10例，合并室壁瘤8例，術(shù)后應(yīng)用主動脈球囊反搏（IABP）2例。圍術(shù)期均規(guī)律服用抗血小板、降脂等藥物治療，無死亡病例。

1.2 研究方法 所有患者術(shù)前術(shù)后標準同步15導(dǎo)聯(lián)心電圖于我院心電圖室完成，對比分析術(shù)前（A組）、術(shù)后10天（B組）、術(shù)后3月（C組）、術(shù)后6月（D組）心電圖QTd、QTcd的變化。

QT離散度的測定：標準同步15導(dǎo)聯(lián)心電圖從每個QRS波起始部到T波終點測量QT間期，一般選擇T波較明顯的V2、V3導(dǎo)聯(lián)。QTd=QTdmax–QTdmin。校正后QTc=QT√RR（RR為連續(xù)5次心搏的平均心動周長），QTcd=QTcdmax–QTcdmin。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有資料采用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析，計量資料用（χ±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.2 術(shù)后隨訪患者一般狀況 見表1。

2.2 術(shù)前術(shù)后QT離散度改變 見表2。

3 討論

冠脈搭橋術(shù)是目前治療冠心病左主干及多支血管病變的首選方法，使缺血區(qū)域心肌重新獲得血供，改善心臟功能，緩解心絞痛癥狀，并能更持久地維持血管通暢，提高患者生活質(zhì)量。而評價冠脈搭橋術(shù)后療效有很多種方法，心電圖作為一種簡單、無創(chuàng)、經(jīng)濟的檢查手段廣泛應(yīng)用于臨床。因此了解心電圖的變化對于術(shù)后療效的判斷和病人的隨訪情況有很大的臨床意義。

術(shù)前有陳舊性心梗病史的患者，梗死區(qū)域心肌電位變化不均勻，局部心肌細胞存在后除極，室壁運動異常，不對稱性心肌肥厚，改變了心室肌的正常電生理活動，極易引起惡性心律失常。QT間期離散度（QTd）代表了心室肌復(fù)極的不穩(wěn)定性和不同步性，可作為復(fù)極離散度的量化指標，而QTd增大是惡性心律失常發(fā)生的基礎(chǔ)[1-2]，預(yù)測室性心律失常及心臟性猝死較敏感的指標。本研究對象為術(shù)前有陳舊性心梗病史的冠心病患者，B、C、D組QTd、QTcd較A組均明顯縮短，C、D組與B組相比QTd、QTcd有所縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；D組與C組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）以上變化提示冠脈搭橋術(shù)后明顯改善冠脈血流，使梗死區(qū)域尚存的頓抑心肌或冬眠心肌“復(fù)活”[3]，心肌細胞電活動穩(wěn)定性增強，心臟功能得到改善，提高了患者的遠期生存率[4-5]。而術(shù)后3月-6月冠脈血流逐漸穩(wěn)定，狹窄血管遠端血流灌注增加，缺血心肌能量代謝逐漸恢復(fù)正常趨于平衡，存活心肌電生理活動穩(wěn)定，心電圖QTd、QTcd改變較小。

一些患者術(shù)后QTd/QTcd較術(shù)前明顯縮短，而心絞痛癥狀仍有發(fā)作，考慮與選擇橋的質(zhì)量有關(guān)，比如選擇的動脈橋容易痙攣，或者部分女性患者動脈管腔太細，經(jīng)管血流量不能滿足心肌供血，術(shù)后易誘發(fā)心絞痛，因此術(shù)前及術(shù)中較好的判斷橋的通暢性對我們臨床工作仍是一個巨大的挑戰(zhàn)；還可能與CABG術(shù)解決了較大血管病變，而微血管病變?nèi)匀淮嬖赱6]，患者術(shù)后仍有不適癥狀，這就需要臨床醫(yī)師定期隨訪，了解患者術(shù)后冠心病危險因素控制情況并指導(dǎo)用藥，從而預(yù)防心絞痛發(fā)作。

一些患者術(shù)后QTd/QTcd較術(shù)前改變不明顯或無改變，但院外無心絞痛發(fā)作，考慮心電圖改變與術(shù)前存活心肌較少，血運重建術(shù)后心肌“復(fù)蘇”能力不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷、缺血再灌注損傷、體外循環(huán)損傷等打擊有關(guān)。手術(shù)前可行同位素心肌代謝灌注顯像，明確心肌存活情況，對CABG的適應(yīng)癥或手術(shù)價值作出更精確判斷。

本研究表明血運重建術(shù)能明顯改善心肌血供，術(shù)前有心梗病史的患者，血供恢復(fù)后一些頓抑心肌或者冬眠心肌被激活，使心肌復(fù)極的一致性、均一性得以改善，心電圖上QTd、QTcd明顯縮短，降低了惡性室性心律失常的發(fā)生率，改善了患者的缺血癥狀，活動耐量增加，生活質(zhì)量明顯提高。因此術(shù)后可定期隨訪心電圖通過分析QTd及QTcd的變化評估橋血管通暢情況及患者的預(yù)后，能減少惡性事件的發(fā)生。

參考文獻

[1] Mozos I，Serban C.The relation between QT interval and T—wave variables in hypertensive patients[J].J Pharm Bioallied Sci，201l，3（3）：339-344.

[2] 田穎，張萍，陸銳，等.早期復(fù)極改變106例心電圖特征分析[J].中國綜合臨床，2012，28（1）：22-24.

[3] Ammirati E，Rimoldi OE，Camici PG.Is there evidence supporting coronary revascularization in patients with left ventricular systolic dysfunction[J].Cire J，2011，75（1）：3-10.

[4] Allman KC，Shaw LJ，Hachamovitch Rl，et al.Myocardial viability testing and impact of revascularization on prognosis in patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction：a meta-analysis[J].J Am Coll Cardiol，2002，39（7）：1151.

[5] Livari Z，Rubartelli P，Piscionc F，et al.Immediate results and one year clinical outcome after percutaneous coronary intervention in chronic total occlusions[J].JACCC，2003，41：1672.

[6] 劉向儒，唐春仕，王才安，等.高齡多支冠狀動脈病變患者部分血運重建對T波峰末間期和心功能級左心室重構(gòu)的影響[J].中國綜合臨床，2012，29（2）：24-26.