姚志學(xué)

【摘要】 目的 觀察兩種不同麻醉方法在三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝中的應(yīng)用療效。方法 選擇需要接受三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者59例，隨機(jī)雙盲分成依托咪酯（E）組和異丙酚（P）組。年齡50-83歲，體重47-85kg，ASA分級(jí)Ι-Ⅲ級(jí)。于麻醉誘導(dǎo)前（基礎(chǔ)值）、穿刺時(shí)、意識(shí)喪失時(shí)、加溫1min、加溫3min時(shí)和術(shù)畢時(shí)記錄收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏氧飽和度（SPO2），從靜注芬太尼開(kāi)始，記錄睫毛反射消失時(shí)間（s）、呼之睜眼的時(shí)間（從靜注芬太尼至呼之睜眼min）、手術(shù)室停留時(shí)間（min），記錄治療過(guò)程中不良反應(yīng)，如流淚、嗆咳、肢體活動(dòng)、睜眼時(shí)間、呼吸抑制（暫停，舌后墜）及術(shù)中知曉情況。結(jié)果 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。兩組意識(shí)消失時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、手術(shù)室停留時(shí)間及芬太尼用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。兩組SBP、DBP、HR、SPO2的基礎(chǔ)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），與E組比較，P組意識(shí)消失時(shí)、加溫1minSBP、SPO2下降，加溫3min時(shí)的升高（p<0.05），DBP、HR在以上各時(shí)點(diǎn)及在穿刺時(shí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。結(jié)論 芬太尼和依托咪酯聯(lián)合麻醉可安全、有效地應(yīng)用于三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)，具有安全、起效快、蘇醒迅速的特點(diǎn)，并且對(duì)血壓影響比目前常用的芬太尼和異丙酚方案更小，低血壓和呼吸抑制的發(fā)生率更低。

【關(guān)鍵詞】 麻醉；三叉神經(jīng)痛；芬太尼；異丙酚；依托咪酯

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.051 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-05-2454-02

三叉神經(jīng)痛是面部局限于三叉神經(jīng)一支或幾支分布區(qū)反復(fù)發(fā)作的短暫而劇烈的疼痛，是最常見(jiàn)的神經(jīng)痛。三叉神經(jīng)痛典型的特點(diǎn)是：①一側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域的陣發(fā)性、電擊樣疼痛；②具有明顯的“扳機(jī)點(diǎn)”，受到刺激后便誘發(fā)疼痛；③有明顯的緩解期和加重期；多發(fā)生于成年及老年人，年發(fā)病率為3-5/10萬(wàn)人，患病率為182/10萬(wàn)人，其確切病因仍不清楚。三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的有效方法，若溫控和操作恰當(dāng)，可以選擇性破壞三叉神經(jīng)的痛覺(jué)纖維，部分或完全保留觸覺(jué)纖維，[1]其操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，見(jiàn)效快，效果肯定，臨床應(yīng)用日趨廣泛。局麻下穿刺定位及射頻熱凝?？烧T發(fā)劇烈疼痛，靜脈麻醉可提高患者治療時(shí)的耐受性和滿意度。我科自2012年4月——2013年7月，應(yīng)用依托咪脂-芬太尼和異丙酚-芬太尼兩種麻醉方法，進(jìn)行了臨床應(yīng)用觀察對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇需要接受三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者59例，隨機(jī)雙盲分成依托咪酯（E）組和異丙酚（P）組。年齡50-83歲，體重47-85kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesia，ASA）ASA分級(jí)Ι-Ⅲ級(jí)，見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片、頭顱CT或MRI等，術(shù)前8小時(shí)禁飲食，入室前30分鐘肌注阿托品0.5mg.，入室后開(kāi)放上肢靜脈通路，輸注復(fù)方氯化鈉注射液，連接心電監(jiān)護(hù)儀，面罩給氧3L/min，常規(guī)準(zhǔn)備口咽通氣道、吸引器、氣管插管用品及急救藥品。操作步驟：①對(duì)三叉神經(jīng)第二、三支同時(shí)疼痛者或第一、二、三支均疼痛者行卵圓孔前入路射頻熱凝治療。病人取仰臥位，采用Hartel前入路穿刺法，即以病人患側(cè)口角外側(cè)3cm處為A點(diǎn)，患側(cè)外耳孔前2.5cm處為B點(diǎn)，以同側(cè)瞳孔下方為C點(diǎn)，三點(diǎn)做AB、AC兩連線。1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，使用前端裸露0.5cm的8號(hào)絕緣電極針，取A點(diǎn)進(jìn)針，針尖對(duì)準(zhǔn)同側(cè)卵圓孔，針身保持在通過(guò)AB、AC兩線與面部垂直的兩個(gè)平面上。進(jìn)針約6-7cm，當(dāng)針頭接近或進(jìn)入卵圓孔時(shí)，病人可出現(xiàn)劇痛感，同時(shí)術(shù)者感覺(jué)有落空感。行方波刺激驗(yàn)證靶點(diǎn)。對(duì)病人進(jìn)行C型臂術(shù)中定位。②射頻熱凝：射頻熱凝2分鐘前給予芬太尼1ug/kg（0.02ml/kg）緩慢靜脈推注靜注。E組繼之以200ml/h速度靜脈泵注依托咪酯脂肪乳（商品名：依托咪酯，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）30秒，之后改用500ml/h泵注，30秒后改用500ml/h泵注直至患者入睡。P組靜注繼之以200ml/h速度靜脈泵注異丙酚注射液（商品名：力蒙欣，西安立邦制藥有限公司）30秒，之后改用500ml/h泵注，30秒后改用500ml/h泵注直至患者入睡，待患者睫毛反射消失后，啟動(dòng)射頻電流，溫度由50°逐漸升高到80°，持續(xù)2-3分鐘。射頻熱凝中，視患者反應(yīng)，心率（HR）低于60次/分時(shí)，靜注阿托品0.2mg，收縮壓（SBP）高于160mmHg，靜注亞寧定（烏拉地爾）12.5mg，收縮壓（SBP）下降超過(guò)基礎(chǔ)值20%時(shí)，靜注麻黃堿10-20mg，脈搏氧飽和度（SPO2）低于90%或呼吸次數(shù)小于8次/min，行輔助呼吸。③觀察記錄指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：于麻醉誘導(dǎo)前（基礎(chǔ)值）、穿刺時(shí)、意識(shí)喪失時(shí)、加溫1min、加溫3min時(shí)和術(shù)畢時(shí)記錄收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏氧飽和度（SPO2），從靜注芬太尼開(kāi)始，記錄睫毛反射消失時(shí)間（s）、呼之睜眼的時(shí)間（從靜注芬太尼至呼之睜眼min）、手術(shù)室停留時(shí)間（min），記錄治療過(guò)程中不良反應(yīng)，如流淚、嗆咳、肢體活動(dòng)、睜眼時(shí)間、呼吸抑制（暫停，舌后墜）及術(shù)中知曉情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用spss12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示（χ±s），組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）見(jiàn)表1.兩組意識(shí)消失時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、手術(shù)室停留時(shí)間及芬太尼用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），見(jiàn)表2、3。

3 討論

三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、見(jiàn)效快、效果肯定，是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的一種安全有效的手段，該項(xiàng)技術(shù)需在CT或C型臂引導(dǎo)下進(jìn)行[2]，術(shù)中感覺(jué)定位需要患者主動(dòng)配合，因此，對(duì)麻醉選擇有一定的特殊要求。局部麻醉下行三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)，因其劇烈疼痛讓患者常無(wú)法堅(jiān)持完成手術(shù)[3]，三叉神經(jīng)節(jié)神經(jīng)阻滯后可導(dǎo)致面部麻木，給感覺(jué)測(cè)試和射頻熱凝毀損深度的掌控帶來(lái)困難。芬太尼是當(dāng)前臨床最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，起效快，靜脈注射即可鎮(zhèn)痛，作用強(qiáng)且心血管狀態(tài)穩(wěn)定。國(guó)內(nèi)多采用丙泊酚單純鎮(zhèn)靜法，丙泊酚鎮(zhèn)靜效果好，起效快，作用時(shí)間短，非常適合無(wú)創(chuàng)檢查和短小手術(shù)。但丙泊酚有抑制心肌及對(duì)心血管神經(jīng)反射抑制作用，可引起血壓下降、心率減慢。而異丙酚與芬太尼聯(lián)合麻醉不僅鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用明顯，還可減少丙泊酚的用量1/3，因此，該聯(lián)合麻醉方案在臨床上得到較為廣泛的應(yīng)用。依托咪酯具有起效快、代謝快，易于掌控麻醉深度及時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，并且對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響輕微，因而芬太尼和依托咪酯聯(lián)合麻醉方案得到臨床醫(yī)師重視[4]。從觀察結(jié)果可以看出，芬太尼和依托咪酯組無(wú)論在治療過(guò)程中還是恢復(fù)期的血壓均比較穩(wěn)定，明顯高于芬太尼和丙泊酚組。這是由于依托咪酯對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)和壓力感受器的功能沒(méi)有影響，因此極少引起心血管方面的不良反應(yīng)；而丙泊酚有抑制心血管反射的作用，可引起血壓下降甚至引起低血壓。本研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚或依托咪酯與芬太尼復(fù)合麻醉均能滿足三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)的要求，兩組間多項(xiàng)觀察指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在低血壓和呼吸抑制上丙泊酚組高于依托咪酯組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、呼吸，認(rèn)真準(zhǔn)備急救藥品，以便發(fā)生異常情況下能夠得到及時(shí)有效的處理。綜上所述，芬太尼和依托咪酯聯(lián)合麻醉可安全、有效地應(yīng)用于三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)，具有安全、起效快、蘇醒迅速的特點(diǎn)，并且對(duì)血壓影響比目前常用的芬太尼和異丙酚方案更小，低血壓和呼吸抑制的發(fā)生率更低，值得在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳承遠(yuǎn)，袁春亭，劉玉光等.選擇性射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛147例報(bào)告.中華神經(jīng)外科雜志，1996，12（2）：95.

[2] 史有才，劉濤，CT引導(dǎo)下溫控射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6：52-54.

[3] 倪家驤.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛35例.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（8）.

[4] 曹立群，蘭天民.依托咪脂和異丙酚對(duì)老年人全麻誘導(dǎo)插管血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010年28期.

[5] 職勇，佟磊.異丙酚和依托咪酯在無(wú)痛人流中的應(yīng)用[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)），2010年26期.