栗慶東 朱迪喜 薛瑞新 王文平 趙宇晨 趙峰

摘要：探討外固定器聯(lián)合TSRH治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的療效。

關(guān)鍵詞：骨盆骨折；TSRH 治療；外固定器

【中圖分類號(hào)】R683.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602(2014)05-0066-01

骨盆是連接軀干與下肢的閉合性環(huán)狀結(jié)構(gòu)。TILE B和TILE C型骨盆骨折是高能量損傷所致的復(fù)雜而嚴(yán)重的不穩(wěn)定性骨折，是可直接致休克的骨折之一，早期并發(fā)癥多，若處理不當(dāng)，可致殘甚至死亡。2011年1月至2013年6月，本院利用TSRH（Texa Scottish Rite Hospital, TSRH）聯(lián)合外固定器固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折15例，療效滿意。本文就其診治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組15例，男11例，女4例，年齡13～62歲，中位年齡36歲。合并直腸損傷1例，膀胱損傷1例，尿道斷裂2例，骶神經(jīng)損傷1例，顱腦外傷2例，胸部損傷2例，腹腔內(nèi)器官損傷2例，脊柱損傷2例。TILE分型：其中B1型2例，B2型2例，B3型3例，C1型2例，C2型4例，C3型2例,不含髖臼骨折。

1.2 處理方法

1.2.1 抗休克及合并傷處理：合并有腹腔內(nèi)器官損傷、尿道斷裂、顱腦損傷、胸部損傷、脊柱損傷等患者均根據(jù)病情予以非手術(shù)治療處理。對(duì)于骨盆骨折，15例患者中12例于傷后當(dāng)日急診行骨盆骨折閉合復(fù)位、外固定器固定術(shù)，3例先行股骨踝上方牽引，傷后3～5ｄ行骨盆骨折閉合復(fù)位、外固定器固定術(shù)。所有患者均根據(jù)病情予輸血、補(bǔ)液、抗休克藥物治療，待生命體征穩(wěn)定后，傷后5～15ｄ 行切開復(fù)位、TSRH內(nèi)固定術(shù)治療。

1.2.2 骨盆手術(shù)方法：骨盆前環(huán)均行外固定器固定術(shù)，后環(huán)均采用TSRH內(nèi)固定術(shù)。前環(huán)手術(shù)：局部麻醉或全身麻醉下，先于一側(cè)髂前上棘后上方（沿髂嵴）約1cm處作一個(gè)長(zhǎng)約0.8cm的切口，直達(dá)髂骨嵴，以電鉆開口或外固定器螺釘直接開口，按髂骨翼傾斜方向向髂骨內(nèi)（內(nèi)外骨板間）順勢(shì)擰入螺釘，再據(jù)外固定器定位于同側(cè)髂嵴相應(yīng)位置開口，再向髂骨內(nèi)擰入1～２ 枚螺釘；同法于對(duì)側(cè)髂嵴相應(yīng)位置開口，向髂骨內(nèi)擰入2～３ 枚螺釘；裝置外固定器臂，C臂X線機(jī)輔助下手法閉合復(fù)位骨盆骨折，裝置外固定器臂固定。后環(huán)手術(shù)：分別在雙側(cè)髂后、骶髂處作2個(gè)縱弧行切口，顯露骶髂關(guān)節(jié)及骨折端，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、碎骨片、增生的纖維組織，咬除部分髂后上棘，經(jīng)此處將TSRH 螺釘向外成40°～50°角，向下成40°～60°角擰入髂骨后方的骨質(zhì)內(nèi)（內(nèi)外骨板間），釘?shù)拈L(zhǎng)度為4～5cm，每側(cè)置2枚螺釘，以增強(qiáng)穩(wěn)定。裝置TSRH連接棒，若遇骶骨后骨嵴影響連接棒裝置，可再于骶后正中作一縱行切口，將突起的骨嵴咬除。直視下復(fù)位骨盆旋轉(zhuǎn)及垂直移位后，鎖緊固定裝置，將咬下的髂后上棘骨碎片置于骶髂關(guān)節(jié)后部，以利骶髂愈合。術(shù)后康復(fù)：患者一般于TSRH內(nèi)固定術(shù)后1周，局部炎癥反應(yīng)消退后逐步在床上坐起活動(dòng)，術(shù)后2個(gè)月后逐步起床下地活動(dòng)，起初在拐杖或助行器輔助下行走，術(shù)后3個(gè)月左右棄拐或助行器，并拆除外固定器，術(shù)后1年左右拆除TSRH。

2 結(jié)果

15例患者骨折全部一期愈合，無一例切口感染，術(shù)后骨盆形態(tài)復(fù)位良好。15例患者內(nèi)固定拆除術(shù)后隨訪12～18個(gè)月，平均14.5個(gè)月，骨盆處無疼痛，行走活動(dòng)良好，無跛行。按Matta法[1]，測(cè)量雙下肢短縮程度，本組優(yōu)（＜4ｍｍ）9例，良（4～10ｍｍ）5例，可（10～15ｍｍ）1例，優(yōu)良率達(dá)93.3％。所有合并傷經(jīng)相應(yīng)的治療后均痊愈，無明顯嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

骨盆系完整的閉合骨環(huán)，包括以恥骨聯(lián)合為中心的前環(huán)和以骶髂關(guān)節(jié)為中心的后環(huán)。恥骨聯(lián)合分離或恥骨上下支骨折，將致前環(huán)不穩(wěn)定；骶髂關(guān)節(jié)分離、骶骨骨折等，則致后環(huán)不穩(wěn)定。TILE[2]在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，骨盆前部結(jié)構(gòu)對(duì)骨盆的穩(wěn)定作用占40％、后部占60％。后環(huán)是承載和負(fù)重的必經(jīng)之路，最大限度地恢復(fù)后環(huán)結(jié)構(gòu)的連續(xù)性和穩(wěn)定性始終是外科治療的主要目標(biāo)。但研究表明，對(duì)垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折，同時(shí)固定前后環(huán)，則骨盆穩(wěn)定性高于單純后環(huán)固定，可達(dá)完整骨盆的65％～71％。

TSRH是1985年由脊柱外科醫(yī)師Charlie Johnston和生物力學(xué)專家RichardB.Ashmann合作研究開發(fā)及應(yīng)用的脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，適合于頸、胸、腰、骶椎及骶－髂連接部位的任何脊柱疾患，既可前路安放，也可后路使用，是目前應(yīng)用最廣泛的通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)之一。

目前骨盆骨折常用的內(nèi)固定方法尚存在一定的缺陷，如固定強(qiáng)度不足，術(shù)后復(fù)位丟失或影響早期負(fù)重，對(duì)于累及骶孔或骶管的骨折應(yīng)用骶骨棒受到一定的限制，對(duì)合并腰骶結(jié)合部位損傷的骨盆骨折尚缺乏理想的內(nèi)固定系統(tǒng)。TSRH系統(tǒng)具有三維矯正效果，符合骨盆力學(xué)行為。本組病例結(jié)果顯示，對(duì)于垂直及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定性骨盆骨折，應(yīng)用TSRH結(jié)合前路外固定器固定重建骨盆前后環(huán)，固定牢靠，且操作簡(jiǎn)單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極小，不失為一種簡(jiǎn)便、有效的手段，尤對(duì)于合并有腰骶結(jié)合部損傷及累及骶孔、骶管的骨折，TSRH系統(tǒng)固定更具有其獨(dú)特的優(yōu)越性。而本方法的不足之處在于，急診先行外固定器固定者，在擇期行TSRH內(nèi)固定時(shí)，需先拆除外固定器，消毒外固定器螺釘，內(nèi)固定完畢后，再將外固定器裝回固定，操作上比較麻煩。然而，外固定器固定操作十分簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷極小，即使重新安裝，也非常方便，相對(duì)于其對(duì)早期穩(wěn)定骨盆，減少繼發(fā)損傷，減少出血，抗休克及后期對(duì)骨盆前環(huán)的穩(wěn)定作用而言，上述所述的麻煩還是值得的。

參考文獻(xiàn)

[1] Matta JM,Saucedo T.Internal fixation of pelvicring fractures[J].Clin Or thop Relat Res,1989,(242):83-97.

[2] Tile M.Acute Pelvic Fractures:I Causation and Classification[J].JAm Acad Orthop Surg,1996,4(3):143-151.