劉麗芹 楊華英

關(guān)鍵詞：中期妊娠；胎盤(pán)前置；引產(chǎn)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R719.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602(2014)05-0071-01

中期妊娠合并胎盤(pán)前置而要求終止妊娠者，處理上頗為棘手，主要因?yàn)橐a(chǎn)過(guò)程中若發(fā)生大出血將危及患者生命安全，故過(guò)去有些醫(yī)院一旦確診為中孕胎盤(pán)前置(尤其中央型者)均采取剖宮取胎，無(wú)疑對(duì)患者創(chuàng)傷大,給以后再次妊娠帶來(lái)諸多隱患。故如何采取一種創(chuàng)傷小，安全有效的引產(chǎn)方法，是本文探討的主要目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院2010年1月至2014年3月共收治胎盤(pán)前置引產(chǎn)42例，(其中引產(chǎn)過(guò)程由外院轉(zhuǎn)入2例)，年齡23～40歲。初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦34例，孕周14-28周，均有流產(chǎn)、引產(chǎn)或?qū)m腔操作史。20例入院前有陰道流血，量少，時(shí)間2～20d；6例有陰道流血及腹痛史。2例在外院引產(chǎn)過(guò)程中失血l200mL，由120接入。其余均無(wú)腹痛及陰道流血史。其中完全性胎盤(pán)前置6例，部分性胎盤(pán)前置32例，邊緣性4例。

1．2 診斷:40例引產(chǎn)前經(jīng)B超診斷，2例外院引產(chǎn)過(guò)程中大出血，接入院后經(jīng)陰道檢查，床旁B超診斷。

1.3 引產(chǎn)前處理:完善相關(guān)檢查檢查，做好輸血、急診剖宮取胎準(zhǔn)備。

1.4 治療方案: (1)米非司酮50 mg每日兩次，3d。第4天米索前列醇400一600μg 口服。服藥2 h后宮縮欠佳可加服200μg.6例服藥前有腹痛、陰道流血者服米非司酮僅1d即分娩，其余20例服用米索前列醇2-8 h后分娩，該組均為有陰道流血。(2)米非司酮50 mg每日兩次3d，第3天利凡諾100 mg注射于羊膜腔內(nèi)，注藥后-24 h分娩。引產(chǎn)過(guò)程如持續(xù)少量陰道流血．可給予VIK等止血。

1.5 治愈標(biāo)準(zhǔn)胎盤(pán)胎兒完全娩出，常規(guī)清宮術(shù)后子宮復(fù)舊好。超聲檢查無(wú)異常，隨訪無(wú)異常陰道流血。

2 結(jié)果

40例分娩較順利，失血量100-300 mL。其中12例胎盤(pán)胎膜包裹胎兒一同娩出(中央型者均如此)。2例在外院未作B超檢查，即予利凡諾100mg羊膜腔內(nèi)注射,24 h后患者出現(xiàn)大量陰道流血,休克，由我科120出診輸血輸液同時(shí)陰道窺診見(jiàn)大量血液,立即陰道內(nèi)填塞紗布,腹帶包扎腹部接入我院。床旁B超提示為部分性胎盤(pán)前置，此時(shí)陰道流血減少,宮口開(kāi)大3cm，予人工破膜，臀牽引娩出胎兒。

3 討論

米非司酮是拮抗孕激素受體的甾體類(lèi)藥物，其抗孕酮作用能使蛻膜細(xì)胞變性壞死，刺激內(nèi)源性前列腺素的釋放。促發(fā)子宮收縮、軟化和松弛宮頸，故用于中期妊娠能誘導(dǎo)引產(chǎn)；米非司酮還具有損害血管及阻礙血流的重要作用，一般用藥36-48 h最有效，因而能損傷胎盤(pán)組織。將其用于胎盤(pán)前置的引產(chǎn)應(yīng)該具有很好的效果。米索前列醇是人工合成的前列腺素制劑，能誘發(fā)宮縮，促宮頸成熟，兩者聯(lián)合用于引產(chǎn)，對(duì)增強(qiáng)子宮收縮具有協(xié)同作用。利凡諾在我國(guó)用于中孕引產(chǎn)已有20年歷史，推測(cè)引產(chǎn)機(jī)理如下：利凡諾能使絨毛變性壞死從而導(dǎo)致胎盤(pán)血供障礙，使胎兒缺血缺氧，加上藥物毒性作用，致胎兒死亡，另外利凡諾能使蛻膜細(xì)胞變性壞死并釋放前列腺素引起宮縮，胎兒死亡后胎盤(pán)循環(huán)停止，子宮血流隨之減少，加之底蛻膜細(xì)胞的壞死，至絨毛間隙內(nèi)母血循環(huán)破壞，從而阻斷了子宮動(dòng)脈血流注入絨毛間隙，使分娩時(shí)胎盤(pán)與子宮分離出血減少。臨床上一般用藥24～48 h后出現(xiàn)宮縮，開(kāi)始宮縮到分娩一般需10-24 h。文獻(xiàn)報(bào)道：米非司酮以時(shí)間和計(jì)量依賴(lài)性方式促進(jìn)子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞凋亡，使胎盤(pán)剝離，利凡諾使子宮產(chǎn)生規(guī)律宮縮，促進(jìn)胎兒胎盤(pán)盡快娩出，減少出血，有效率達(dá)100％。根據(jù)本文病例的總結(jié)，服用米非司酮48 h后用利凡諾即能收到良好效果。

綜上所述，米非司酮+米索前列醇及米非司酮+利凡諾聯(lián)合用于中孕引產(chǎn)，應(yīng)該均具有協(xié)同作用，能縮短引產(chǎn)時(shí)間，減少出血量．提高引產(chǎn)成功率。由于米索前列醇應(yīng)用后引起宮縮的時(shí)間短,故對(duì)于已有流產(chǎn)征象的病例采用米非司酮+米索前列醇；對(duì)于無(wú)流產(chǎn)先兆患者，說(shuō)明胎盤(pán)與子宮壁之間聯(lián)系牢固。血供良好,而米非司酮+利凡諾具有協(xié)同破壞胎盤(pán)組織的作用，利凡諾注入后發(fā)動(dòng)宮縮時(shí)間較長(zhǎng),故應(yīng)用兩者后使胎盤(pán)組織損傷,胎盤(pán)血供減少后發(fā)動(dòng)分娩．利于減少出血．對(duì)于無(wú)流產(chǎn)癥狀患者適宜采用此法。

本文病例中,對(duì)6例有腹痛陰道流血的患者擬采用米非司酮+米索前列醇，結(jié)果僅服用米非司酮就順利分娩；對(duì)20例無(wú)腹痛而有流血者亦采用米非司酮+米索前列醇,用藥后產(chǎn)程短，流血少。考慮到對(duì)于中央型者．必須充分使胎盤(pán)組織受損，血供減少。才能減少產(chǎn)程中出血，所以中央型有流血者采用米非司酮+利凡諾更恰當(dāng);其余14例無(wú)流血患者均用米非司酮+利凡諾。而外院轉(zhuǎn)入的2例單用利凡諾引產(chǎn),發(fā)動(dòng)宮縮后即出現(xiàn)大出血,提示我們：盡管利凡諾單獨(dú)用于胎盤(pán)前置引產(chǎn)亦有不少成功的例子，但聯(lián)合應(yīng)用米非司酮應(yīng)更為安全有效。近年有文獻(xiàn)報(bào)道：對(duì)胎盤(pán)前置狀態(tài)中央型者。引產(chǎn)前先予動(dòng)脈栓塞，再用米非司酮配伍利凡諾引產(chǎn)可有效減少產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血。對(duì)有條件的醫(yī)院可在臨床上應(yīng)用,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

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