鄧必高* 但 伶李 煒黃文忠

（1 重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，重慶 401120；2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，重慶 400010）

右美托咪定對(duì)腰-硬聯(lián)合麻醉下膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的鎮(zhèn)靜效應(yīng)

鄧必高1* 但 伶2李 煒2黃文忠1

（1 重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，重慶 401120；2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，重慶 400010）

目的 探討右美托咪定在腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）下膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中鎮(zhèn)靜的安全性和可行性。方法 60例CSEA麻醉下擬行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，隨機(jī)分為右美托咪定組（D組）和空白對(duì)照組（C組）兩組，每組30例。記錄麻醉前（T0）、麻醉后（T1）及用藥后10 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）、90 min（T5）的MAP、HR、RR、SpO2、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）值和Ramsay評(píng)分，對(duì)右美托嘧定在患者術(shù)中鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行觀察和評(píng)估。結(jié)果 與C組比較，D組BIS值顯著低于對(duì)照組，Ramsay評(píng)分也相應(yīng)升高（P＜0.05），而C組則無(wú)明顯變化；D組在術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)心率顯著低于C組，兩組MAP、RR和SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 右美托嘧定用于腰-硬聯(lián)合麻醉下膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的鎮(zhèn)靜是安全和可行的，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，不良反應(yīng)少。

右美托咪定；腰硬聯(lián)合麻醉；膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；鎮(zhèn)靜

腰-硬聯(lián)合麻醉在下肢的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用非常廣泛，能夠?yàn)槠涮峁┛焖?、良好的?zhèn)痛并且能夠滿足其長(zhǎng)時(shí)間的麻醉作用。但手術(shù)中患者的心理壓力和焦慮以及長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)引起的煩躁，對(duì)麻醉和手術(shù)產(chǎn)生潛在的不利影響，故在麻醉、手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行一定的鎮(zhèn)靜是非常必要的。近來(lái)一種新型高選擇性的α2腎上腺受體激動(dòng)藥物右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）逐漸應(yīng)用于臨床麻醉，其具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、血壓穩(wěn)定和不引起呼吸抑制等臨床特點(diǎn)，在用于阻滯麻醉的輔助鎮(zhèn)靜中顯示了較好的效果[1,2]。本研究對(duì)右美托咪定在腰-硬聯(lián)合麻醉下膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行觀察和評(píng)估，探討其安全性和可行性，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2012年10月至2013年10月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院和我院擇期在腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）下行骨科下肢膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者共60例，男42例、女18例，年齡22～69歲，體質(zhì)量46～72 kg，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。排除長(zhǎng)期使用大劑量鎮(zhèn)靜藥、患有精神疾病、糖尿病、老年癡呆、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心腦血管疾病以及腰腿慢性腰痛等病史的患者，隨機(jī)每組30例分為右美托咪定組（D組）和空白對(duì)照組（C組）。

1.2 麻醉方法與鎮(zhèn)靜方法

所有患者均未給予術(shù)前用藥。麻醉前20 min靜脈輸注乳酸鈉林格液500 mL，予以側(cè)臥位選擇L3～4間隙行腰-硬穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔用藥為0.33 %鹽酸丁卡因（浙江九旭藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：H20040583）2 mL，向頭端留置硬膜外導(dǎo)管4 cm以備術(shù)中追加局麻藥物，術(shù)中控制麻醉平面在T6以下，所有患者均予面罩給氧（流量3 L/min）。D組于手術(shù)開(kāi)始前10 min微泵輸注鹽酸右美托咪定（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：H20110097）負(fù)荷劑量0.5 μg/kg（輸注5 min），之后予以0.4 μg/kg維持，C組患者給予靜脈泵注相同劑量的生理鹽水。硬膜外麻醉維持使用0.75 %的鹽酸羅哌卡因（耐樂(lè)品，瑞典AstraZeneca公司，批號(hào)：LAFF）5～8 mL。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

術(shù)中采用Datex-Ohmeda多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)并記錄麻醉前（T0）、麻醉后（T1）及用藥后10 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）、90 min（T5）患者的MAP、HR、RR、SpO2和BIS值。若術(shù)中出現(xiàn)MAP下降超過(guò)25 %或HR低于55次/分，則予靜脈注射麻黃堿每次5 mg或阿托品每次0.5 mg；出現(xiàn)呼吸抑制（呼吸頻率＜12次/分），予以托下頜、面罩加壓給氧輔助呼吸；采用Ramsay評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜程度：1分，患者出現(xiàn)焦慮、躁動(dòng)不安；2分，患者能夠配合醫(yī)護(hù)人員，正確回答醫(yī)護(hù)人員問(wèn)題；3分，患者可以對(duì)醫(yī)護(hù)人員問(wèn)題做出反應(yīng)；4分，嗜睡，對(duì)大聲刺激可產(chǎn)生反應(yīng)；5分，昏睡，對(duì)大聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分，昏睡，無(wú)任何反應(yīng)。3～5分為鎮(zhèn)靜滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、性別比、出血量及手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的BIS值顯著低于對(duì)照組，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分也相應(yīng)升高。兩組患者均未發(fā)生呼吸抑制，SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)均維持比較穩(wěn)定，D組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)的HR低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組MAP無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。D組和C組分別有9例（15 %）、4例（6.7 %）因心動(dòng)過(guò)緩靜脈注射阿托品（P＜0.05）；分別有6例（10 %）、4例（6.7 %）因低血壓靜脈注射麻黃素（P＞0.05）。

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜程度、循環(huán)及呼吸指標(biāo)比較（n=30，±s）

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜程度、循環(huán)及呼吸指標(biāo)比較（n=30，±s）

注：與C組比：*P＜0.05；與T0組比，#P＜0.05

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2 T2 T4 T5 BIS D 94±3 95±10 78±12*# 65±9*# 60±8*# 50±6*#C 95±4 93±6 93±4 91±5 91±4 92±6 Ramsay D 2.0±0.0 2.0±0.03.1±0.0*#3.5±0.5*#4.2±0.0*#4.5±0.0*#C 2.0±0.0 2.0±0.0 1.8±0.6 1.9±0.4 1.8±0.5 2.1±0.4 MAP (mm Hg) D 89±12 83±12 85±10 82±9 84±11 83±8 C 88±11 84±14 85±16 83±14 86±10 84±10 HR (次/分) D 15±3 15±5 14±6 12±3 13±4 11±5 C 15±4 15±4 14±5 15±5 16±4 14±6 D 86±16 82±15 78±12# 65±10# 62±8# 61±9#C 85±15 83±17 79±10# 77±14# 68±12# 69±11#RR (次/分)

3 討 論

腰-硬聯(lián)合麻醉是下肢手術(shù)常用的麻醉方式，具有起效快，神經(jīng)阻滯完善，鎮(zhèn)痛及肌松效果確切，局麻藥用量少，能滿足長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。但是，該麻醉不能起到鎮(zhèn)靜的作用，導(dǎo)致部分患者在手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生焦慮、煩躁和恐懼等情緒，特別在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的骨科手術(shù)中容易出現(xiàn)，致使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，血液中茶酚胺的含量升高，患者心率加快，血壓升高，對(duì)麻醉、手術(shù)均產(chǎn)生不利的影響。因此，予以患者術(shù)中鎮(zhèn)靜顯得非常重要。臨床上較為理想的鎮(zhèn)靜劑效果具備以下特點(diǎn)：首先，鎮(zhèn)靜效果確切且不引起呼吸抑制；其次，術(shù)中容易喚醒，能夠配合醫(yī)護(hù)人員的指令；另外，具有一定的鎮(zhèn)痛和抗交感作用。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛等作用。其鎮(zhèn)靜作用主要是通過(guò)作用于腦干藍(lán)斑，抑制藍(lán)斑放電，引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠，并且不抑制喚醒系統(tǒng)功能[3,4]。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物主要作用于大腦皮層和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等區(qū)域，難以產(chǎn)生這種類似的自然睡眠狀態(tài)，并且在鎮(zhèn)靜過(guò)程中不易喚醒。本研究顯示右美托咪定是一種良好的麻醉輔助用藥，用藥后5～15 min起效，BIS值在50～65，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為3～5分，具有良好的鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)術(shù)中比較容易喚醒，并能夠很好的配合醫(yī)師的指令。同時(shí)，右美托咪定也不影響患者呼吸，本研究顯示患者均未發(fā)生明顯的呼吸抑制，SpO2也能一直維持在98 %～100 %。與對(duì)照組比較，D組患者血壓無(wú)較大波動(dòng)，說(shuō)明右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)方面的影響比較小，適合麻醉輔助用藥的要求。右美托咪定在使用時(shí)間超過(guò)30 min后，開(kāi)始出現(xiàn)HR下降趨勢(shì)，在使用時(shí)間超過(guò)1 h后部分患者可出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩現(xiàn)象，考慮這是因?yàn)橛颐劳羞涠ㄊ褂玫睦鄯e劑量變大，從而產(chǎn)生的收縮血管效應(yīng)所導(dǎo)致血壓升高，產(chǎn)生反射性HR減慢。D組患者術(shù)中有9例（15 %）出現(xiàn)了明顯的心動(dòng)過(guò)緩，其中1例最低心率為44次/分，在予以靜脈注射阿托品后得到緩解?；颊甙l(fā)生明顯的心動(dòng)過(guò)緩癥狀時(shí)，在給予阿托品的同時(shí)也應(yīng)當(dāng)及時(shí)停止使用右美托咪定。因此，在患者存在有心臟傳導(dǎo)阻滯方面疾病病史的應(yīng)慎用右美托咪定[5]。研究證實(shí)，右美托咪定還具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抗交感作用，減少術(shù)中阿片類藥物的用量[6,7]。

綜上所述，右美托咪定用于腰-硬聯(lián)合麻醉下膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜是安全和可行的，在提供滿意舒適的鎮(zhèn)靜同時(shí)，還具有易喚醒、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和不抑制呼吸的優(yōu)點(diǎn)，適合在臨床中廣泛的應(yīng)用。

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