復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入放射科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032

CT引導(dǎo)下肺內(nèi)巨大轉(zhuǎn)移瘤消融治療3例病例報(bào)道

王英 李文濤

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入放射科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032

肺巨大轉(zhuǎn)移瘤；射頻消融；冷凍消融

1 資料和方法

患者一

男性，53歲?；颊?003年因“胸悶、氣喘、乏力3天”當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔巨大占位伴左側(cè)胸腔積液，腫塊大小15 cm×7 cm。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以左側(cè)胸腔腫塊切除術(shù)，患者自述術(shù)后病理為良性病變，出院后未予隨訪。2010年9月突發(fā)左側(cè)胸痛，復(fù)查CT，提示左側(cè)胸膜下腫塊，大小12 cm×6 cm。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次手術(shù)+術(shù)后放療，術(shù)后病理：左側(cè)胸壁纖維肉瘤。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理會(huì)診：左胸壁梭形細(xì)胞肉瘤，首先考慮滑膜肉瘤。2012年9月患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大量咯血1次，色鮮紅，約250 mL。2012年10月復(fù)查CT提示雙肺轉(zhuǎn)移，左側(cè)胸膜下腫塊最大約8 cm×6.7 cm。行“表柔比星+異環(huán)磷酰胺”化療4個(gè)療程，療效評(píng)價(jià)為疾病進(jìn)展 (PD)。2013年2月—2013年4月，在我院行左肋間腫瘤供血?jiǎng)用}化療栓塞術(shù)2次，術(shù)中用藥吡柔比星60 mg+順鉑60 mg+明膠海綿顆粒栓塞，療效評(píng)價(jià)為疾病進(jìn)展。

2013年5月，在我院左肺射頻消融術(shù)前CT重建發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸膜下多發(fā)腫塊，明顯侵及肺實(shí)質(zhì)，腫塊呈圓形或類圓形、部分融合，最大徑2.2～9.2 cm不等，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化。首次治療選擇較安全病灶，術(shù)中使用電極長(zhǎng)度為4 cm的單電極射頻針(Celon，T40，Japan)2根，沿病灶長(zhǎng)軸布針，射頻治療54 min，能量120 kJ。術(shù)后1 d，患者訴輕度胸痛、不影響睡眠，術(shù)后3 d予以出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT，消融治療部位腫瘤明顯壞死、殘留2枚壁結(jié)節(jié)增強(qiáng)有強(qiáng)化，根據(jù)修訂的RECIST標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)價(jià)為PR(部分緩解)。鑒于患者左側(cè)胸壁術(shù)后仍有不適，2013年6月先行右肺射頻術(shù)，再繼續(xù)治療左肺病灶，術(shù)中使用電極長(zhǎng)度為3 cm的單電極射頻針1根消融右肺2個(gè)病灶(右中肺病灶1.5 cm，右下肺病灶0.8 cm)，術(shù)后3個(gè)月評(píng)價(jià)為CR(完全緩解)。考慮到患者左肺病灶為多發(fā)、腫瘤負(fù)荷大，需進(jìn)行多次治療，花費(fèi)較高；且部分病灶毗鄰降主動(dòng)脈及大的肺血管，治療有一定風(fēng)險(xiǎn)，在患者知情同意的情況下，后續(xù)治療采用冷凍消融。2013年8月—2013年11月左肺多發(fā)病灶行3次冷凍消融。術(shù)中采用氬氣制冷，冷凍中心區(qū)域溫度可達(dá)-140 ℃，單針的制冷范圍為長(zhǎng)4 cm、最大直徑2.5 cm的橢球形。冷凍治療開始后，腫瘤病灶內(nèi)冰球快速形成，病灶CT值明顯降低［術(shù)前為(32.0±9.0)Hu，術(shù)后即刻［(-26.0±6.0)Hu，圖1］。術(shù)中使用冷凍針(Cryo-Hit，GALIL MEDICAL)4～6根，均經(jīng)歷2次凍-融循環(huán)，冷凍時(shí)間(23.0±5.8)min、復(fù)溫時(shí)間(10.0±0.6)min。術(shù)后即刻CT掃描治療區(qū)域冰球覆蓋率最低為97%(術(shù)后即刻冰球覆蓋面積/術(shù)前病灶面積×100%)。圍手術(shù)期患者無(wú)明顯不適主訴，平均住院時(shí)間(4.0±0.6)d。2014年1月復(fù)查CT顯示腫瘤大面積壞死，殘留部分壁結(jié)節(jié)、增強(qiáng)有強(qiáng)化(圖2)。2014年1月對(duì)殘留3個(gè)壁結(jié)節(jié)行冷凍消融，術(shù)中使用冷凍針3根，2個(gè)循環(huán)共冷凍20 min，復(fù)溫6 min。由于殘留壁結(jié)節(jié)最大徑均小于1 cm，故術(shù)中冰球覆蓋率均達(dá)到100%。2014年3月復(fù)查CT左肺病灶較消融治療前均有縮小，增強(qiáng)未見強(qiáng)化，療效評(píng)價(jià)為CR；右肺2個(gè)消融治療病灶明顯縮小，增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化，療效評(píng)價(jià)為CR；右下肺見1枚新發(fā)病灶，大小1.1 cm×1.0 cm，患者要求行冷凍消融治療。

圖1 患者一(A)和患者二(B)中，冷凍治療開始后，腫瘤病灶內(nèi)冰球快速形成，呈明顯低密度，邊界清晰可見Fig. 1 Patient one (A) and patient two (B), after the initiation of cryoablation, low attenuating iceball formed rapidly, with direct comparison to the tumor margin

圖2 患者一左胸壁滑膜肉瘤肺轉(zhuǎn)移Fig. 2 Patient one: lung metastasis of left chest wall synovioscarcoma

患者二

女性，54歲?；颊?012年2月因大便帶血3個(gè)月行MRI檢查提示直腸癌，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理：直腸中-低分化腺癌。術(shù)后行“奧沙利鉑+替加氟”化療2個(gè)療程，化療后行直腸部位放療。2012年7月復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，大小3.0～1.5 cm不等，行“替加氟+吉西他濱+奧沙利鉑”化療3個(gè)療程，療效評(píng)價(jià)為PD。2012年12月—2013年2月2次更改化療方案(具體不詳)，療效評(píng)價(jià)均為PD。2013年5月左肺轉(zhuǎn)移瘤行伽馬刀放療，治療后1個(gè)月復(fù)查CT顯示左肺轉(zhuǎn)移灶同前，右肺轉(zhuǎn)移灶明顯融合增大。2013年9月行右肺冷凍消融術(shù)，右肺2個(gè)病灶，大小分別為6.5 cm×6.3 cm×7.5 cm、6.3 cm×4.4 cm×7.5 cm。冷凍治療選擇較大病灶，采取分次治療方案，術(shù)中使用冷凍針10根，2個(gè)循環(huán)共冷凍20 min、復(fù)溫10 min，治療范圍內(nèi)冰球覆蓋了最低為94%。術(shù)中布陣7根后出現(xiàn)氣胸，予以細(xì)針抽吸200 mL，CT掃描顯示肺復(fù)張，繼續(xù)手術(shù)、順利完成。術(shù)后第1天胸片提示少量胸腔積液，未予處理。術(shù)后第6天患者出現(xiàn)胸悶，CT顯示胸腔積液增多，予以胸管引流，共引流淡血性胸腔積液2 000 mL。術(shù)后第10天，胸片顯示未見明顯胸腔積液。術(shù)后3個(gè)月，復(fù)查CT顯示右肺病灶消融部分明顯壞死，殘留未治療部分增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化。但患者由于經(jīng)濟(jì)原因，只進(jìn)行了1次消融治療。

患者三

女性，40歲?；颊?996年3月因右腿外傷后右膝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛3個(gè)月行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)右股骨下端占位，大小3.4 cm×3 cm。1996年5月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行“右股骨下端腫塊切除術(shù)”，術(shù)后病理為骨巨細(xì)胞瘤。隨訪至2004年2月發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)，考慮右股骨骨巨細(xì)胞瘤肺轉(zhuǎn)移，予“異環(huán)磷酰胺+順鉑”化療4個(gè)療程，療效評(píng)價(jià)為SD(疾病穩(wěn)定)。2007年4月復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺部病灶進(jìn)展，左肺最大病灶約3 cm×3 cm，予“異環(huán)磷酰胺+多柔比星+順鉑”化療1個(gè)療程后，因出現(xiàn)心悸2級(jí)不良反應(yīng)中止化療，療效未評(píng)價(jià)。后間斷行中醫(yī)藥治療。2007年4月—2011年3月期間，兩肺病灶無(wú)明顯變化。2011年7月患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶伴間歇性夜間劇痛，復(fù)查CT左肺病灶較2011年3月明顯增大、增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，大小13.4 cm×8.4 cm。我院左肺穿刺，組織病理：符合骨巨細(xì)胞瘤。2011年9月數(shù)字剪影血管造影(DSA)發(fā)現(xiàn)腫瘤供血?jiǎng)用}來(lái)自左胸廓內(nèi)動(dòng)脈和左肋間動(dòng)脈，予順鉑40 mg+絲裂霉素40 mg經(jīng)皮腫瘤供血?jiǎng)用}灌注化療(TAI)及明膠海綿顆粒栓塞術(shù)。3次以上方案治療后，患者咳嗽胸悶胸痛癥狀改善，病灶大小12.0 cm×6.9 cm，左肺病灶評(píng)價(jià)為PR，但出現(xiàn)貧血3級(jí)伴疲勞2級(jí)。遂改行腫瘤供血?jiǎng)用}單純明膠海綿顆粒栓塞術(shù)，待貧血、乏力癥狀改善后復(fù)行TAI+明膠海綿顆粒栓塞術(shù)。如此左肺轉(zhuǎn)移瘤TAI+明膠海綿栓塞和單純明膠海綿栓塞交替進(jìn)行，至2012年12月共行左肺轉(zhuǎn)移瘤TAI+明膠海綿栓塞術(shù)6次，單純明膠海綿栓塞術(shù)8次，末次TAI+明膠海綿栓塞術(shù)時(shí)間為2012年12月，術(shù)后多次復(fù)查血常規(guī)Hb持續(xù)＜90 g/L，最低69 g/L。2013年2月—2013年12月行單純明膠海綿栓塞術(shù)8次，肺內(nèi)病灶評(píng)價(jià)為SD，期間Hb持續(xù)＜90 g/L。

鑒于患者已行多次TAI及(或)明膠海綿栓塞治療，貧血、乏力癥狀較重且持續(xù)不能緩解，目前病灶大小為11.8 cm×6.9 cm×13.5 cm，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，2014年2月改行左肺轉(zhuǎn)移瘤冷凍減瘤術(shù)。術(shù)中根據(jù)病灶直徑、CT掃描層數(shù)及冷凍針消融直徑布針，共使用冷凍針11根，2個(gè)循環(huán)共冷凍20 min、復(fù)溫8 min，治療范圍內(nèi)冰球覆蓋率最低為87%，術(shù)后即刻測(cè)量CT值明顯降低(術(shù)前為41 Hu，術(shù)后即刻-21 Hu)。術(shù)中患者訴發(fā)冷、嗜睡，出現(xiàn)心率加快、雙下肢發(fā)抖，予以保暖、心理安慰后緩解，手術(shù)順利。術(shù)后30 min出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難，予以吸氧、止痛對(duì)癥處理后緩解?；颊咝g(shù)后3 d出院，出院后出現(xiàn)午后發(fā)熱、一過(guò)性咯血約2 mL，復(fù)查CT出現(xiàn)胸腔積液，考慮腫瘤性吸收熱及反應(yīng)性胸腔積液，給予口服頭孢拉定0.25 g qid預(yù)防感染。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT示胸腔積液完全吸收，左肺病灶治療前后大小相仿，消融治療部位腫瘤明顯壞死。近期予以第2次冷凍消融治療。

2 結(jié) 果

本組3例患者7個(gè)肺內(nèi)病灶共行8次消融治療，治療次數(shù)1～6次/人，病灶最大徑為(7.3±4.2)cm，部分病灶融合相連。無(wú)圍手術(shù)期死亡發(fā)生，主要并發(fā)癥為胸腔積液、氣胸。其中，胸腔積液2例，1例為自限性，1例予以胸管引流；術(shù)中氣胸1例，予以細(xì)針抽吸。根據(jù)修訂的RECIST標(biāo)準(zhǔn)，療效評(píng)價(jià)為CR 5例(71.4%)，PR 2例(28.6%)。平均住院時(shí)間為(5±3.6)d，治療費(fèi)用(1.77±0.31)萬(wàn)元/次。

3 討 論

根據(jù)惡性腫瘤死亡患者的尸檢報(bào)告，惡性腫瘤肺轉(zhuǎn)移的概率高達(dá)20%～30%［1］，其治療方式包括手術(shù)切除、化療、放療及微創(chuàng)治療等。巨大肺轉(zhuǎn)移瘤多經(jīng)歷了上述治療方式中的一種或幾種，患者病程長(zhǎng)、腫瘤負(fù)荷重、療效差、痛苦大，治療相當(dāng)棘手。肺轉(zhuǎn)移瘤的微創(chuàng)治療中，以射頻(RFA)、冷凍及微波消融治療應(yīng)用最為廣泛。

射頻是1種高頻交流變化電磁波的簡(jiǎn)稱。RFA的頻率范圍小于30 MHz，臨床應(yīng)用中絕大部分在375～500 kHz。電極針提供交替電流、產(chǎn)生高頻電磁場(chǎng)，腫瘤組織內(nèi)的分子試圖追隨交替電流的軌跡而相互撞擊摩擦，其產(chǎn)生的熱量造成腫瘤區(qū)域的凝固性壞死。1995年，Goldberg等［2］首先將RFA應(yīng)用于動(dòng)物肺腫瘤的治療，2000年RFA應(yīng)用于人類肺腫瘤的治療［3］。目前應(yīng)用廣泛的3種射頻消融(RFA)系統(tǒng)分別為Boston Scienti fi c、RITA和Cool-tip。前2種射頻電極與射頻發(fā)生器、電極板偶聯(lián)，14～17 G的射頻電極可伸展出4～16個(gè)探針，電極板置于患者對(duì)側(cè)胸壁或大腿外側(cè)；第3種由射頻電極、射頻發(fā)生器和冷循環(huán)泵組成，射頻電極為單針或帶有一組3個(gè)的簇狀探針，通過(guò)冷循環(huán)系統(tǒng)及時(shí)帶走針尖的熱量，防止針尖炭化。射頻治療的時(shí)間取決于電極周圍組織阻抗的增加或(和)溫度的升高，即溫控和(或)阻控。

冷凍消融的原理為探針穿刺腫瘤后首先迅速降溫(可達(dá)-140℃)形成冰球，維持一段時(shí)間后再快速升溫，此一降一升為一個(gè)循環(huán)，如此幾個(gè)循環(huán)、反復(fù)凍融使腫瘤區(qū)域壞死。降溫后細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外迅速形成冰晶，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫水、破裂；同時(shí)，冷凍使微血管收縮、血流減慢、微血栓形成，阻斷血流，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞缺血壞死。目前，應(yīng)用較為廣泛的冷凍系統(tǒng)多基于氬氣制冷，主要有Cryohit及Cryocare兩種系統(tǒng)，可允許放置1～15個(gè)直徑1.5～2.4 mm的冷凍探針。每個(gè)探針通過(guò)冷凍-融化-冷凍模式達(dá)到所在區(qū)域的腫瘤壞死，治療過(guò)程中通過(guò)CT或MRI的介導(dǎo)，腫瘤組織內(nèi)形成的冰球清晰可見，使消融區(qū)域與周圍組織之間形成鮮明的邊界［4］。當(dāng)腫瘤靠近重要組織臟器，由于冰球?qū)χ車M織結(jié)構(gòu)的損傷可限制在其最外側(cè)邊界的3～7 mm內(nèi)［5］，操作者可據(jù)此最大限度地滅活腫瘤病灶同時(shí)不損及周圍重要組織臟器。冷凍治療中冰球明確的可見性大大增加了操作安全性及術(shù)者信心，使其應(yīng)用日益廣泛。而且，對(duì)于較大腫瘤，同樣可以通過(guò)多針多位點(diǎn)消融達(dá)到腫瘤壞死。

肺惡性腫瘤RFA治療圍手術(shù)期死亡率極低(0.4%)，主要并發(fā)癥包括：氣胸(8%～35%)、胸腔積液(4%～30%)、肺出血(8%～10%)、肺膿腫(1%～6%)、肺炎、支氣管胸膜瘺、皮下氣腫、皮膚灼傷、種植轉(zhuǎn)移。其中，氣胸的胸管引流率＜10%，肺出血多為自限性，約3%出現(xiàn)中度咯血［7-8］。關(guān)于肺腫瘤冷凍消融的文獻(xiàn)報(bào)道仍較少。Wang等［9］對(duì)187例胸部惡性腫瘤患者冷凍消融的技術(shù)成功率、可行性與安全性進(jìn)行了報(bào)道，其中肺原發(fā)惡性腫瘤165例，轉(zhuǎn)移22例；原發(fā)肺腫瘤中Ⅲ～Ⅳ期143例，其中89%為傳統(tǒng)治療失敗者。術(shù)后即刻冰球清晰可見、CT值顯著下降。由于腫瘤周邊肺組織的極低密度，冰凍范圍很難界定，因此，作者僅記錄了軟組織腫塊的冰球覆蓋范圍。腫瘤大小及位置與能否被冰球完全覆蓋顯著相關(guān)(P＜0.001)，腫塊＞4 cm及中央型腫塊為難以被冰球完全覆蓋的危險(xiǎn)因素。隨訪6個(gè)月，腫瘤局部控制率為86%。此外，Kawamura等［10］35個(gè)肺轉(zhuǎn)移灶的1年腫瘤局部控制率為80%。主要并發(fā)癥有氣胸12～50%、胸腔積液14%、咯血36%～62%，次要并發(fā)癥有咳嗽、發(fā)熱、皮下氣腫、皮膚灼傷。

肺巨大轉(zhuǎn)移瘤治療的文獻(xiàn)報(bào)道很少，這類患者一般為術(shù)后復(fù)發(fā)、腫瘤放化療不敏感或腫瘤惡性程度高而進(jìn)展迅速。文獻(xiàn)報(bào)道胸內(nèi)巨大實(shí)質(zhì)性腫瘤的外科治療手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，在麻醉方法、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后處理、并發(fā)癥防治等方面均具有顯著的特殊性［6］。此外，肺巨大轉(zhuǎn)移瘤患者由于多經(jīng)過(guò)了多次放化療，血管質(zhì)脆、術(shù)中更易出血；加之，患者一般狀況差或伴有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，絕大多數(shù)無(wú)法耐受手術(shù)切除。這類患者的特殊性決定了其治療需要尋找新的方法。消融治療由于微創(chuàng)、同一病灶可反復(fù)多次治療等優(yōu)勢(shì)在肺惡性腫瘤中的應(yīng)用已逐步得到認(rèn)同，但肺惡性腫瘤消融治療的適應(yīng)證一般為單側(cè)肺內(nèi)病灶數(shù)目≤5個(gè)，任一病灶大小≤3.5 cm(病灶直徑＞3 cm時(shí)，腫瘤局部控制率顯著降低)［7］。本組3例肺內(nèi)巨大轉(zhuǎn)移瘤患者的治療發(fā)現(xiàn)，對(duì)于肺內(nèi)大病灶，通過(guò)術(shù)中重建合理布針、分次治療，可以取得滿意的治療效果，甚至可以達(dá)到腫瘤的完全消融。在射頻消融與冷凍消融2種治療方式的選擇上，本組認(rèn)為冷凍消融較適合肺內(nèi)大病灶的治療。首先，冷凍消融時(shí)腫瘤組織內(nèi)形成的冰球清晰可見，使消融區(qū)域與周圍組織之間形成鮮明的邊界，大大增加了操作安全性及術(shù)者信心；其次，冷凍探針直徑較小、損傷小，提高了患者耐受性。冷凍消融的主要缺點(diǎn)為由于腫瘤周邊肺組織的極低密度，冰凍范圍很難界定(如射頻治療時(shí)可以腫瘤病灶周圍出現(xiàn)0.5～1 cm的磨玻璃影)，因此，本組治療中術(shù)者僅計(jì)算了軟組織腫塊的冰球覆蓋率。本組治療中，只有患者一在多次消融治療后肺內(nèi)病灶的冰球覆蓋率達(dá)到100%，這有異于文獻(xiàn)報(bào)道中病灶消融范圍至少要達(dá)到腫瘤周邊0.5～1 cm?？赡苡捎诒净颊唠S訪時(shí)間短，目前尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)的依據(jù)。本組治療的主要并發(fā)癥為胸腔積液與氣胸，無(wú)圍手術(shù)期大出血與死亡發(fā)生。胸腔積液與腫瘤病灶較大、靠近胸膜有關(guān)；氣胸則與腫瘤較大，即使分次治療、單次治療中布針也較多有關(guān)。本組患者單次住院時(shí)間平均為(5.0±3.6) d，若無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)后第2天可出院，術(shù)后出現(xiàn)胸腔積液住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

總之，肺內(nèi)巨大轉(zhuǎn)移瘤的分次消融治療，患者耐受性好、療效確切、安全性較高，是一種有效的治療方法。盡管如此，其作為腫瘤局部治療，仍需與有效的全身系統(tǒng)治療結(jié)合。

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李文濤 E-mail:liwentao98@126.com