董 浩 齊海燕

(河北省秦皇島市山海關(guān)人民醫(yī)院普外科，河北 秦皇島 066200)

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石51例臨床觀察

董 浩 齊海燕

(河北省秦皇島市山海關(guān)人民醫(yī)院普外科，河北 秦皇島 066200)

膽管，肝內(nèi);膽結(jié)石;腹腔鏡檢查;內(nèi)窺鏡檢查

肝內(nèi)膽管結(jié)石是發(fā)生在膽管的結(jié)石，一般是左右肝管的匯合部位及以上膽管中出現(xiàn)的結(jié)石，具有高殘石復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率高等臨床特點(diǎn)，容易引發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎，嚴(yán)重的會(huì)危及患者的生命安全［1-3］。肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于外科常見(jiàn)的良性膽道疾病，由于解剖位置的復(fù)雜同時(shí)受到結(jié)石部位與數(shù)量等因素的影響使得其在外科治療上受到一定影響［4］。2012-01—2013-03，我們應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石51例，并與常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療51例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部102例均為我院普外科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組51例，男31例，女20例;年齡29～73歲，平均(51.42±4.63)歲;病程6 d～15年，平均(2.7±0.5)年;其中左肝管結(jié)石14例，右肝管結(jié)石19例，左右肝管結(jié)石18例。對(duì)照組51例，男28例，女23例;年齡22～75歲，平均(51.86±4.91)歲;病程10 d～14年，平均(2.5±0.5)年;其中左肝管結(jié)石15例，右肝管結(jié)石16例，左右肝管結(jié)石20例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《黃家駟外科學(xué)》［5］中肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)行膽囊切除，膽總管切開(kāi)后取石并采用T管引流。

1.3.2 治療組 予腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療。患者氣管插管麻醉滿意后，腹腔鏡下超聲刀分離、結(jié)扎切斷膽囊血管，切除膽囊，穿刺證實(shí)膽總管的前壁用超聲刀切開(kāi)膽總管前壁1 cm后使用取石鉗取出膽總管結(jié)石，用纖維膽道鏡于患者劍突下穿刺套管置入到膽總管，手術(shù)醫(yī)生右手?jǐn)[動(dòng)套管，左手持鏡，將結(jié)石取凈，沖洗肝內(nèi)外膽管，連續(xù)縫合膽總管或留置T管引流。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)，記錄2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查并隨訪，記錄2組結(jié)石殘余率和復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 2組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較±s

表1 2組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較±s

與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

組 別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 手術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后排氣時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)治療組 51 92.12 ±23.81* 79.46 ±18.26* 48.62 ±11.29* 9.02 ±2.34*對(duì)照組 51 128.37 ±38.42 387.91 ±128.73 85.85 ±26.53 19.17 ±6.77

由表1可見(jiàn)，2組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組手術(shù)并發(fā)癥情況 治療組51例，膽漏2例(3.92%)，膽道出血1例(1.96%);對(duì)照組51例，膽漏4例(7.84%)，膽道出血 3 例(5.88%)，膽道感染 4 例(7.84%)。治療組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.3 2組結(jié)石殘余率、復(fù)發(fā)率比較 治療組51例，結(jié)石殘余2例(3.92%)，復(fù)發(fā)2 例(3.92%);對(duì)照組 51 例，結(jié)石殘余16例(31.37%)，復(fù)發(fā)14例(27.45%)。治療組結(jié)石殘余率、復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高及我國(guó)人口老齡化的加劇，膽管結(jié)石患者逐漸增多，有報(bào)道顯示在所有結(jié)石性膽道疾病中肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率高達(dá)80%［6-7］。肝內(nèi)膽管結(jié)石既可單獨(dú)存在，又能同肝外膽管結(jié)石合并存在，可以引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，是良性膽道疾患死亡的重要因素。以往在臨床上對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療主要是采取傳統(tǒng)的膽總管切開(kāi)行器械探查夾取結(jié)石，但是對(duì)患者的傷害較大，且難以取盡結(jié)石，部分患者由于年齡、體質(zhì)等因素造成的結(jié)石分布相對(duì)較散無(wú)法實(shí)施手術(shù)治療。大量研究顯示，常規(guī)的膽道探查手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石后殘留結(jié)石率可高達(dá)30%［8-10］，因此大多患者需要進(jìn)行二次取石手術(shù)，既加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了患者痛苦和膽管結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)與病死率。

我們應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，隨著微創(chuàng)手術(shù)的飛速發(fā)展，目前腹腔鏡已經(jīng)十分成熟地應(yīng)用于臨床治療中，在腹腔鏡下切開(kāi)膽管能夠?qū)⒋罅拷Y(jié)石取出，然后再利用膽道鏡對(duì)患者膽管進(jìn)行探查，清除殘余的結(jié)石。研究中發(fā)現(xiàn)膽道鏡的視野相對(duì)清晰且操作簡(jiǎn)單，手術(shù)可以用纖維膽道鏡直接通過(guò)膽總管切口置入，配合沖洗能夠清除探查膽道解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于膽結(jié)石的數(shù)量、大小和形態(tài)進(jìn)行細(xì)致觀察［11-13］。同時(shí)膽道鏡的應(yīng)用可以避免傳統(tǒng)手術(shù)依靠經(jīng)驗(yàn)取石造成的取石不凈，避免術(shù)者損傷膽道內(nèi)壁。手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生可以通過(guò)膽道鏡直接探查肝內(nèi)的膽管，配合活檢鉗等器械最大限度將傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)法觸及的部位結(jié)石取出，減少殘留結(jié)石的出現(xiàn)［14-15］。目前，臨床上應(yīng)用2種腹腔鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石對(duì)患者的影響相對(duì)較小，對(duì)胃腸道刺激小，便于患者恢復(fù)，同時(shí)切口愈合后瘢痕小，不影響美觀，術(shù)中醫(yī)務(wù)人員能夠在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，避免由于盲目性造成對(duì)十二指腸與膽道的損害。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯:習(xí) 沙)

R322.47;R575.62

A

1002-2619(2014)08-1272-03

董浩(1973—)，男，主治醫(yī)師，學(xué)士。從事普外科臨床工作。

2013-09-26)