蔣景奎

（簡陽市人民醫(yī)院心內科，四川 簡陽 641400）

心率變異性檢測指標對心源性猝死預測的臨床研究

蔣景奎

（簡陽市人民醫(yī)院心內科，四川 簡陽 641400）

目的探討心率變異性檢測指標對心臟性猝死（SCD）患者早期預測的臨床價值。方法選擇我院2010年1月至2013年12月收治入院的心臟性猝死病例100例（觀察組），另選擇我院同期，一般情況相似的無明顯器質性心臟病史的健康體檢者100例作為對照組，收集心率變異性（HRV）時域6項指標，并作對比分析。結果觀察組RMSSD、SDSD值都明顯低于健康對照組，以SD改變最為明顯。心肌梗死后發(fā)生心源性死亡者SD更低于存活者。心肌梗死后病死率與SD值呈負相關（r=-0.2637，P＜0.05）。心肌梗死部位的多少與SD值呈負相關（r=-0.3249，P＜0.05）。心肌梗死后SD≤25 ms死亡組14例中，多壁（7例）與單壁（7例）心肌梗死患者SD值差異確有顯著性[（16±3）ms和（20±3）ms，P＜0.05]。結論心率變異性檢測指標中SD、SDSD、rmSASD值預測心臟性猝死發(fā)生具有顯著的臨床意義。

心臟性猝死；心率變異性；檢測指標；預測

世界衛(wèi)生組織關于心源性猝死的定義是指由于各種心臟原因引起的自然死亡，發(fā)病突然、進展迅速，死亡發(fā)生在癥狀出現后6 h內。我國多數學者主張定位1 h內?；颊甙l(fā)生猝死前可以有胸痛胸悶等不舒服的表現，但猝死的發(fā)生無法預測。相當數量的心臟病患者可能起病就表現為猝死。猝死一旦發(fā)生，救治成功的機會很低[1-3]。另外，在猝死發(fā)生前，半數患者還是會出現一些前期癥狀，了解這些癥狀有助于發(fā)現并預防猝死的發(fā)生：近期有心前區(qū)疼痛、心慌、胸悶、黑蒙、暈厥;夜間或活動后呼吸困難、嗆咳并伴有咳泡沫痰等；睡眠中異常鼾聲或驚叫，伴皮膚蒼白或發(fā)紺。如有上述情況出現，要及早進行醫(yī)治[3-4]。本研究探討心率變異性檢測指標對心臟性猝死（SCD）患者早期預測的臨床價值，現將材料歸納如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本文資料根據我院2010年1月至2013年12月收治入院的心臟性猝死病例100例，所有患者均符合WHO有關梗死性心臟性猝死診斷標準。中男性82例，女性18例；年齡61～88歲，平均（68.4± 9.2）歲。梗死部位多壁心肌梗死（指兩壁以上及廣泛前壁和非Q波心肌梗死）32例，單純下壁29例，其他單壁39例。另選擇我院同期，一般情況相似的無明顯器質性心臟病史的健康體檢者作為對照組，男性63例，女性27例；年齡60～85歲，平均（68.3±8.9）歲。經詢問病史和全面檢查均排除了器質性疾病，未服用影響心率及其他血管活性類藥物。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測方法：采用日本A&D CO，LTD動態(tài)血壓監(jiān)護儀，日本鈴謙Cardico心電圖機，美高儀動態(tài)心電記錄盒和CCTT-12Holter動態(tài)心電圖HRV分析軟件；經CM1，CM5，和MAVF導聯(lián)連續(xù)檢測24 h心電信號連續(xù)2 d，所有觀察對象均由同一個心電圖醫(yī)師作檢查，觀察組檢測時間為首次心肌梗死4～6周后，并每3～6個月檢測一次心率變異性（HRV），凡隨訪中出現心源性死亡、急性心功能衰竭和再次心肌梗死，作為隨訪終點。

1.3 觀察指標：用計算機分析軟件以人機對話方式取得心率變異性數據：24 h全部正常RR間期的標準差（SD）、正常RR間期總體標準差（SDNN）、相鄰正常RR間期差值的均方根（rMSSD）、相鄰RR間期差的絕對值＞50 ms的RR間期數占總數的百分比（pNN50）、24 h每5 min時段平均正常RR標準差（SDANN）、平均R-R間期標準差的標準差（SDSD）。心率變異性（heart rate variability，HRV）是指逐次心動周期之間時間的微 小變化，即竇性心律不齊的程度。

1.4 統(tǒng)計學方法：使用統(tǒng)計軟件和版本為Basic Statistics 5.5。實驗數據以均數± 標準差表示采用t檢驗、以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 心率變異性參數比較：觀察組100例患者存活78例，死亡22例，觀察組與對照組、心臟猝死存活組與死亡組HRV參數比較，見表1。結果顯示，觀察組RMSSD、SDSD值都明顯低于健康對照組，以SD改變最為明顯。心肌梗死后發(fā)生心源性死亡者SD更低于存活者。

表1 心肌梗死組與對照組、心肌梗死存活組與死亡組心率變異性參數比較

表1 心肌梗死組與對照組、心肌梗死存活組與死亡組心率變異性參數比較

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與存活組比較，△P＜0.05

2.2 心臟猝死存活組和死亡組梗死部位與SD的關系：SD＞25 ms組60例中，死亡7例，占11.7%；SD≤25 ms組42例中，死亡14例，占33.3%。而死亡組21例中SD≤25 ms者有14例，占66.7%，顯示心肌梗死后病死率與SD值呈負相關（r=-0.2637，P＜0.05）。多壁心肌梗死32例中19例SD≤25 ms，其死亡的10例中有7例SD≤25 ms，SD值偏低者占較高比例；而單純下壁心肌梗死29例中24例SD＞25 ms，其死亡的4例中有3例SD＞25 ms；其他單壁心肌梗死SD＞25 ms也占較高比例。反映出心肌梗死部位的多少與SD值呈負相關（r=-0.3249，P＜0.05）。心肌梗死后SD≤25 ms死亡組14例中，多壁（7例）與單壁（7例）心肌梗死患者SD值差異確有顯著性[（16±3）ms和（20± 3）ms，P＜0.05]。見表2。

表2 心肌梗死存活組和死亡組梗死部位與SD的關系（例數）

3 討 論

心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）是指死于不可預知的循環(huán)驟停，往往由于心律失常所致，在癥狀發(fā)生的1 h之內死亡，如經治療（如電除顫）后逆轉而未發(fā)生死亡，稱為心臟驟停（sudden cardiac arrest，SCA）。SCD是嚴重威脅人類生存的疾病之一，約占所有心臟疾病死亡數量的一半[5-8]。心電圖監(jiān)測技術證實SCA基本機制包括電機械分離、心臟停搏、心臟阻滯、室性心動過速（室速）和心室顫動（室顫）等，醫(yī)院外心臟停搏者多數是由心室顫動引起的。由于心臟停搏和高度房室傳導阻滯也可導致室速和室顫，因此室速和室顫是最常記錄到的心律失常[9]。80%以上的患者先出現室速，持續(xù)惡化發(fā)生室顫。由于室顫自行轉復非常少見，所以決定SCA患者生存的最重要因素是從室顫發(fā)生至得到除顫治療和緊急藥物干預的時間。醫(yī)院外心臟停搏的總病死率很高，大約95%的患者在到達醫(yī)院或接受緊急救助之前死亡，主要由于不能得到及時有效的除顫治療，如果從第一時間內啟動干預措施，存活率可高達90%。SCA可以發(fā)生于任何人群，尤其是有器質性心臟病的患者，85%～90%的SCA是該患者首次心律失常的表現，并且超過一半的患者沒有前期癥狀。由于SCA發(fā)作的突然性和不可預見性，快速識別和采取治療措施尤為重要。埋藏式心律轉復除顫器（implantable cardioverter-defibrillator，ICD）可以對自發(fā)性室顫作出有效的反應，感知危及生命的惡性室性心律失常，在心律失常發(fā)生10～20秒內釋放電擊除顫，除顫成功率幾乎100%，可以有效防止SCD的發(fā)生。因此，對SCD進行危險分層，識別高?；颊卟ζ溥M行干預措施能夠預測和阻止SCA患者發(fā)生SCD。心內電生理檢查具有較高的診斷價值，而無創(chuàng)性技術因其安全、方便，可結合臨床病史和病因綜合分析做出綜合判斷，仍具有一定的篩查價值[10]。

心率變異性（HRV） HRV是指竇性心率在一定時間內周期性改變的現象，是反應交感-副交感神經張力及其平衡的重要指標。HRV測定方法有兩種，即時域測定法和頻域分析法。HRV分析心電信號長短不一，國內外普遍采用24 h法。時域法以RR間期的變異為基礎，可用標準差、方差、極差、變異系數等來表達[11-12]。本研究采用探討心率變異性檢測指標心率變異性分析對心臟性猝死（SCD）患者早期預測的臨床價值，結果顯示觀察組RMSSD、SDSD值都明顯低于健康對照組，以SD改變最為明顯。心肌梗死后發(fā)生心源性死亡者SD更低于存活者。心肌梗死后病死率與SD值呈負相關（r=-0.2637，P＜0.05）。心肌梗死部位的多少與SD值呈負相關（r=-0.3249，P＜0.05）。心肌梗死后SD≤25 ms死亡組14例中，多壁（7例）與單壁（7例）心肌梗死患者SD值差異確有顯著性[（16±3）ms和（20±3）ms，P＜0.05]。提示心率變異性檢測指標中SD、SDSD、rmSASD值預測心臟性猝死發(fā)生具有顯著的臨床意義。應用心率變異性分析，可以定量的判斷自主神經平衡或失平衡狀態(tài)，前瞻性、多中心的ATRAM試驗通過分析24 h Holter發(fā)現，心肌梗死后患者，較低的HRV（＜70 ms）會使SCD風險高出5倍。信號平均心電圖（SAECG）、心室晚電位（LPs）等也可以在一定程度上預測SCD的發(fā)生，尤其是心肌梗死后室顫的發(fā)生，記錄到LPs與每小時超過100次室性早搏是心肌梗死后室速的獨立預測因子。MUSTT試驗也顯示，缺血性心肌病患者，LPs中QRS＞114 ms是預測心律失常死亡、SCD、心源性死亡的獨立于臨床癥狀以外的預測因子?？傊?，心率變異性變化時應及時測定以發(fā)現異常或正常，有助于診斷可能存在的心臟猝死風險。

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Clinical Study on Detection of Heart Rate Variability Index Prediction of Sudden Cardiac Death

JIANG Jing-kui
(Department of Cardiology, Jianyang People's Hospital, Jianyang 641400, China)

ObjectiveTo study the detection of heart rate variability index on sudden cardiac death (SCD) in patients with early prediction.MethodsCardiac of our hospital from 2010 January-2013 year in December admitted to hospital, death 100 cases (observation group), the other in our hospital during the same period, generally similar without obvious organic heart disease and 100 healthy cases as control group, the collection of heart rate variability (HRV) of 6 indicators in time domain, and for comparative analysis.ResultsIn the observation group, RMSSD, SDSDvalues were significantly lower than those of healthy controls, the most obvious change in SD. Sudden cardiac death after myocardial infarction SD more than survivors. After myocardial infarction mortality rate was negatively correlated with the SD values (r=-0.2637, P＜0.05). Misite number was negatively correlated with SD (r=-0.3249, P＜0.05). After myocardial infarction SD ≤ 25 ms death in 14 cases, multi wall (7 cases) and single wall (7 cases) in patients with myocardial infarction SD value has significant differences [(16±3)ms and (20±3) ms, P＜0.05).ConclusionThe detection of heart rate variability index in SD, SDSD, rmSASD value of the occurrence of sudden death has clinical significance significant predictor of heart.

Sudden cardiac death; Heart rate variability; Detection index; Prediction

R541.4

B

1671-8194（2014）28-0032-02