何文一 鄧國蘭 王玲莉 宋瑾 侯佳宏

急性心肌梗死患者連續(xù)心率減速力的臨床研究

何文一 鄧國蘭 王玲莉 宋瑾 侯佳宏

目的 探討急性心肌梗死患者的連續(xù)心率減速力（heart rate deceleration runs，DRs）危險分層與心率減速力（deceleration capacity，DC）、心率變異性總標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）以及冠狀動脈狹窄程度之間的關(guān)系。方法 38例急性心肌梗死患者和20例體檢者接受24 h動態(tài)心電圖和超聲心動圖檢查，測定其DC值、DRs、HRV時域指標(biāo)SDNN以及LVEF；對急性心肌梗死患者進行冠狀動脈造影，記錄冠脈狹窄程度。按照DRs結(jié)果分為低危組（17例）、中危組（15例）、高危組（6例）、對照組（20例），比較4組間年齡、DC值、SDNN、LVEF及冠脈狹窄程度。結(jié)果 ①高危組的年齡比低危組明顯增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；②從對照組到高危組，DC值和SDNN值逐漸降低，高危組與其他3組相比明顯降低，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；③DRs分層與冠脈狹窄程度無明顯相關(guān)性。結(jié)論 急性心肌梗死患者DRs分層和DC值、SDNN間有顯著相關(guān)性，均能評估急性心肌梗死患者迷走神經(jīng)張力，聯(lián)合應(yīng)用可提高心肌梗死后猝死的預(yù)警。

急性心肌梗死；連續(xù)心率減速力；危險分層；左室射血分?jǐn)?shù)；心率變異性；冠狀動脈病變

連續(xù)心率減速力（heart rate deceleration runs，DRs）是指Holter記錄中連續(xù)出現(xiàn)RR間期逐跳延長的現(xiàn)象，這是迷走神經(jīng)對竇性心律短時間內(nèi)的調(diào)節(jié)結(jié)果，由Georg Schmidt教授在2012年提出。它能定量檢測體內(nèi)自主神經(jīng)功能，特別是迷走神經(jīng)張力，對心梗后發(fā)生猝死風(fēng)險有良好的預(yù)警作用［1］。目前，國內(nèi)外對心率減速力（DC）值預(yù)測心肌梗死患者死亡危險性的價值研究得較多，但關(guān)于DRs分層對急性心肌梗死患者臨床價值的研究尚未見報道，本文就此進行相關(guān)探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4月至2014年3月在我院住院的40～80歲的急性心肌梗死患者共38例，同期體檢患者20例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 心肌梗死組入選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2012年中國急性心肌梗死診斷和治療指南，必須具備以下3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖的動態(tài)演變；③心肌壞死的血清標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變。入選時間：心肌梗死發(fā)生后2周內(nèi)。

1.2.2 正常組入選標(biāo)準(zhǔn) ①無胸悶、胸痛及其他臨床不適癥狀；②既往無特殊病史。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①各種急慢性感染、創(chuàng)傷、腫瘤、自身免疫性疾病以及肝腎功能異常者；②基礎(chǔ)心律為非竇性心律（如心房顫動、心房撲動、竇性停搏、植入心臟起搏器者）；③存在二度、三度房室阻滯者及病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。

1.3 研究方法

1.3.1 數(shù)據(jù)采集 采用DMS公司的Version12.5動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)對受檢者進行24 h動態(tài)心電圖檢查，將記錄回放，通過人機對話去除干擾、偽差，經(jīng)分析系統(tǒng)自動計算出DC值及心率變異性的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3.2 DC值分析標(biāo)準(zhǔn) 將24 h動態(tài)心電圖經(jīng)500 Hz數(shù)字化自動處理系統(tǒng)篩選，篩選出減速周期，并將心率段比前一個心動周期延長數(shù)值固定為20個周期者的減速點選為中心點，進行不同心率段的有序排列。將對應(yīng)序號的周期進行信號平均，經(jīng)位相整序后，分別計算對應(yīng)周期的平均值，①X（0）：所有中心點的RR間期的平均值；②X（1）：中心點右側(cè)緊鄰的第1個心動周期的平均值；③X（－1）：中心點左側(cè)緊鄰的第1個心動周期的平均值；④X（－2）：中心點左側(cè)相鄰的第2個心動周期的平均值。分別計算X（0）、X（1）、X（－1）、X（－2）的均值，并代入公式DC（ms）＝1／4［X（0）＋X（1）－X（－1）－X（－2）］，得到DC值。

1.3.3 心率變異性（heart rate variability，HRV）時域指標(biāo) 總標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）：指定時間內(nèi)所有正常竇性心律RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差，單位為ms，通過動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)自動測定。

1.3.4 DRs危險分層的評價標(biāo)準(zhǔn) 高危：DR4≤0.05%；中危：DR4＞0.05%，且DR2≤5.4%或DR8≤0.005%；低危：DR2＞5.4%，且DR4＞0.05%，且DR8＞0.005%。

1.3.5 左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，

LVEF） 左室射血分?jǐn)?shù)用超聲心動圖（GE Vivid7型）檢測。

1.3.6 冠狀動脈狹窄程度使用改良Gensini冠脈病變積分 根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈按其內(nèi)徑狹窄程度每支每處均計分：無狹窄為0分，1%～24%狹窄計1分，25%～49%計2分，50%～74%計3分，75%～99%計4分，完全閉塞計5分，左主干病變按2支計算；再計算出各冠脈狹窄計分之和，即為冠脈病變積分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以ˉx±s表示，兩組之間比較采用單因素方差分析，多組間的兩兩比較采用LSD及SNK法；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 按照DRs危險分組后，各組數(shù)據(jù)比較

按照DRs結(jié)果分為低危組（17例）、中危組（15例）、高危組（6例）和對照組（20例）。高危組的年齡比低危組明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。從對照組到高危組，DC值和SDNN值逐漸降低，高危組與其他3組相比明顯降低，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但各組LVEF和Gensini評分相比，無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 各組間數(shù)據(jù)比較Tab.1 Comparison of data among the 4 groups

2.2 DRs分層與DC、SDNN、LVEF、Gensini評分的相關(guān)性

DRs分層與DC值相關(guān)，r＝0.310；與SDNN相關(guān)，r＝0.342，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與LVEF、Gensini評分無關(guān)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，從對照組到高危組，DC值和SDNN值逐漸降低，且DRs分層與DC值、SDNN有相關(guān)性，說明DRs危險分層可評估急性心肌梗死患者迷走神經(jīng)張力，與DC值和SDNN值能一起完成對心?；颊哜赖念A(yù)測。同時結(jié)果顯示，急性心肌梗死患者高危組DC值和SDNN值均比對照組、低危組及中危組明顯降低，提示高危組患者迷走神經(jīng)功能受損，對心臟的保護功能下降，猝死風(fēng)險較高，這與國內(nèi)外報道相符［2－4］。由于冠心病患者均存在不同程度的迷走神經(jīng)功能降低，DC和DRs可以直接反映迷走神經(jīng)功能，對冠心病患者的危險分層有著重要的臨床意義［5－6］。2006年，Bauer等［2］首次報道了DC檢測技術(shù)的臨床應(yīng)用結(jié)果，顯示心肌梗死隨訪期中存活者DC均值為5.3～5.9 ms，死亡者的DC均值為2.8～3.4 ms（P＜0.0001）。按相應(yīng)的臨床隨訪結(jié)果，DC值分3個等級：低危值，DC值＞4.5ms，提示患者迷走神經(jīng)使心率減速的能力強；中危值，DC值為2.6～4.5 ms，提示患者迷走神經(jīng)使心率減速的能力下降，患者屬于猝死的中危者；高危值，DC值≤2.5 ms，提示患者迷走神經(jīng)的張力過低，對心率調(diào)節(jié)的減速力顯著下降，對心臟的保護作用顯著下降，患者屬于猝死的高危者。根據(jù)我們的統(tǒng)計結(jié)果，DRs分層與DC值危險分層大體一致。急性心肌梗死患者的DRs、DC、SDNN各指標(biāo)相互獨立又密切相關(guān)，均能反映自主神經(jīng)功能，但又有區(qū)別：SDNN是機體對外源環(huán)境和刺激引起的系列生理反應(yīng)的應(yīng)答，易受外界多種因素影響，如晝夜節(jié)律、體溫、日常活動等；HRV的分析指標(biāo)是自主神經(jīng)對血壓與心率的間接調(diào)節(jié)作用，對自主神經(jīng)調(diào)節(jié)作用的評價也是對交感與迷走神經(jīng)混合作用同時進行評價；而DC和DRs能單獨分析和測定迷走神經(jīng)作用的強度，在生理條件下的檢測不受外界因素及早搏的影響。

目前公認(rèn)的能獨立預(yù)測心梗后發(fā)生猝死的預(yù)警指標(biāo)主要為LVEF。研究表明LVEF值越低，心梗后患者發(fā)生惡性心律失常乃至猝死的風(fēng)險越高。而ISAR研究顯示［7］，約3／4的猝死患者生前LVEF危險分層中屬于低危人群，這說明單用LVEF值對心?；颊咦鑫ｋU分層的敏感性不高。本研究發(fā)現(xiàn)，在LVEF值正常時，使用DRs分層仍能篩選出一部分心梗后猝死的高?；颊撸f明相關(guān)的無創(chuàng)心電檢查能對迷走神經(jīng)的心臟調(diào)節(jié)做定量分析，反映出迷走神經(jīng)對心臟的保護作用，有一定的預(yù)警作用，尤其針對LVEF正常患者可作為進一步檢測指標(biāo)，結(jié)論與德國學(xué)者相符［8－9］。

此外，我們還研究了DRs分層與冠狀動脈狹窄程度的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)隨著危險程度升高，冠脈病變程度也逐漸加重，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示DRs有可能作為預(yù)測冠狀動脈狹窄程度的指標(biāo)之一。但是本文樣本量較小，需進一步擴大樣本量來證實兩者是否相關(guān)。另外，不同心肌梗死部位、急性期血運重建成功與否對DRs的影響也尚需完善。

［1］郭繼鴻.猝死預(yù)警新技術(shù)：連續(xù)心率減速力測定［J］.臨床心電學(xué)雜志，2012，21（3）：227－233.

［2］Bauer A，Kantelhardt JW，Barthel P，et al.Deceleration capacity of heart rate as a predictor ofmortality aftermyocardial infarction：cohort study［J］.Lancet，2006，367（9523）：1674－1681.

［3］胡亞紅，崔俊玉，王斌，等.急性心肌梗死患者心率減速力檢測的研究［J］.臨床心電學(xué)雜志，2010，19（4）：250－251.

［4］Lewek J，Wranicz JK，Guzik P，et al.Clinical and electrocardiographic covariates of deceleration capacity in patientswith ST-segment elevation myocardial infarction［J］.Cardiol J，2009，16（6）：528－534.

［5］Pan Q，Gong Y，Gong S，et al.Enhancing the deceleration capacity index of heart rate bymodified-phase-rectified signal averaging［J］.Med Biol Eng Comput，2010，48（4）：399－405.

［6］李佐民，鄧宇英，楊震.冠心病維持性血液透析患者心率減速力與心率變異性的分析［J］.中國心血管病研究，2013，11（3）：173－175.

［7］Bauer A，Barthel P，Schneider R，et al.Improved stratification of autonom ic regulation for risk prediction in post-infarction patients with preserved left ventricular function（ISAR-Risk）［J］.Eur Heart J，2009，30（5）：576－583.

［8］Kleiger RE，Miller JP，Bigger JT，et al.Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acutemyocardial infarction［J］.Am JCardiol，1987，59（4）：256－262.

［9］Guzik P，Piskorski J，Barthel P，et al.Heart rate deceleration runs for postinfarction risk prediction［J］.J Electrocardiol，2012，45（1）：70－76.

Heart rate deceleration runs in patients w ith acute m yocardial in farction

He wenyi，Deng guolan，Wang lingli，Song jin，Hou jiahong （Department of Electrocardiogram，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Ob jective To investigate the relationship between risk stratification of heart rate deceleration runs（DRs）and deceleration capacity（DC），standard diviation of NN intervals（SDNN），left ventricular ejection fraction（LVEF）as well as severity of coronary artery stenosis in patients with acutemyocardial infarction（AMI）.M ethods Thirty-eight caseswith AMIand 20 healthy subjects underwent24-hour ambulatory electrocardiography and echocardiogram examinationswhile their DC values，DRs，HRV time domain indexes of SDNN and LVEF weremeasured.Coronary angiography was carried out on AMIpatients to record the degree of coronary artery stenosis.According to the results of DRs，all of the enrolled subjectswere divided into low-risk group（17 cases），mediumrisk group（15 cases），high-risk group（6 cases）and control group（20 cases）.Amongst the 4 groups，ages，DC values，SDNN，LVEFand degree of coronary artery stenosiswere compared.Resu lts ①Compared with low-risk group，there was a significant rise of ages in high-risk group with statistically significant difference（P＜0.05）.②From control group to high-risk group，values of DC and SDNN decreased gradually.The two indexes significantly reduced in high-risk group if compared with the other 3 groups，with statistically significant difference（P＜0.05）.③There was no obvious correlation between risk stratification of DRs and degree of coronary artery stenosis.Conclusion For AMIpatients，the risk stratification of DRs and DC，SDNN are significantly correlated，all of whichcan evaluate vagus tension of AMIpatients and a combination ofwhich can improve early warning of sudden death aftermyocardial infarction.

acute myocardial infarction；heart rate deceleration runs；risk stratification；left ventricular ejection fraction；heart rate variability；coronary artery disease

2014－04－03）

（本文編輯：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.03.004

400016重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科心電圖室

何文一，主治醫(yī)師，主要從事心電圖、動態(tài)心電圖診斷，食管調(diào)搏檢查及其相關(guān)臨床研究。

鄧國蘭，E-mail：dengguolan0201＠163.com

R540.41

A

1008－0740（2014）03－0167－03