周麗 孫建輝

PCI對(duì)急性心肌梗死患者QT離散度動(dòng)態(tài)變化影響的臨床研究

周麗 孫建輝

目的 通過分析急性心肌梗死患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療后QT離散度（QT dispersion，QTd）的動(dòng)態(tài)變化，評(píng)估PCI對(duì)急性心肌梗死患者梗死后心肌的恢復(fù)作用，以及QTd對(duì)PCI治療效果及患者預(yù)后的臨床判斷價(jià)值。方法

QT離散度；動(dòng)態(tài)變化；急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入

急性心肌梗死在臨床中屬危急癥，引起猝死的情況并不少見，其主要病理機(jī)制是心肌梗死后惡性心律失常極易高發(fā)，如室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯等。QT離散度（QT dispersion，QTd）是指常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上不同導(dǎo)聯(lián)間最長QT間期與最短QT間期的差異程度，反映心肌最早期復(fù)極與最晚期復(fù)極時(shí)間的差值，也反映了不同部位心室肌復(fù)極的時(shí)間差［1］。大量研究報(bào)道，在惡性心律失常甚至猝死等危急事件中，QTd均表現(xiàn)為較大值［2］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療是目前急性心肌梗死重要的治療方案［3］。PCI術(shù)通過對(duì)梗死的血管進(jìn)行血運(yùn)重建，療效快、再灌注充分，可顯著降低血管再狹窄的概率，減少復(fù)發(fā)性梗死及猝死的可能性，提高患者的生存率，改善預(yù)后。

本文通過分析急性心肌梗死患者PCI術(shù)后QTd的動(dòng)態(tài)變化，探討了QTd作為間接測量心室復(fù)極不均一性的臨床指標(biāo)，被用作急性心肌梗死后惡性高危事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的可能性，其亦可為心肌梗死后行PCI術(shù)的效果及預(yù)后提供臨床評(píng)估指標(biāo)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2013年9月至2014年3月因急性心肌梗死入院，發(fā)病后2周內(nèi)成功行PCI術(shù)的患者35例，其中急診治療者15例，擇期治療者20例，重建血運(yùn)后冠脈血流分級(jí)達(dá)TIMI 3級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；其中男32例，女3例，年齡（63.0±11.1）歲。選取我院2010至2011年因急性心肌梗死入院，由于年齡、病情、高危因素、不符合適應(yīng)證、患者拒絕等原因未溶栓未行PCI術(shù)，僅接受常規(guī)藥物治療的患者30例，其中男23例，女7例，年齡（67.9±14.5）歲。選取健康人30例作為對(duì)照組，年齡（67.2±15.4）歲。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用世界衛(wèi)生組織關(guān)于急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即癥狀明顯的缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間＞30min、心肌壞死標(biāo)志物濃度和體表心電圖的動(dòng)態(tài)改變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并房顫房撲等異位心律，合并束支傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，先天性長QT間期綜合征，預(yù)激綜合征，應(yīng)用影響心肌復(fù)極的藥物，有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的心臟瓣膜病（如二尖瓣病變、主動(dòng)脈瓣功能不全等），嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，哮喘與慢性阻塞性肺疾病史，房顫，心房撲動(dòng)或其他快速房性心律失常的抗心律失常藥物治療，1個(gè)月內(nèi)有服用抗心律失常藥物如地高辛等，各類心肌病，PCI術(shù)后血流未達(dá)標(biāo)者（TIMI 3級(jí)），冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)史等。

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1 采集心電圖 采集患者心肌梗死入院時(shí)，PCI術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的心電圖，測量QT間期，計(jì)算QTd，并整理數(shù)據(jù)。采集急性心肌梗死未溶栓未行PCI術(shù)患者在入院時(shí)、入院2 d和入院1～2周時(shí)的心電圖，測量其QT間期并計(jì)算QTd。測量者為本科室熟練掌握心電圖測量技術(shù)的2名醫(yī)師，采用盲法，用分規(guī)手工測量，所測值取2人的平均值。心電圖采集均選用12導(dǎo)聯(lián)同步手動(dòng)模式，心電圖走紙速度為25 mm／s，電壓為標(biāo)準(zhǔn)10 mV，所量得的QT間期單位為s。由于是手工測量，心電圖上每一個(gè)最小格時(shí)間為0.04 s，肉眼可估測的最小單位為0.01 s。為方便數(shù)據(jù)整理與展示，原始數(shù)據(jù)和整理數(shù)據(jù)均以ms為單位，其均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差精確到小數(shù)點(diǎn)后一位。

1.2.2 QT間期測量 從QRS波起始處內(nèi)側(cè)端至T波結(jié)束處內(nèi)側(cè)端，選擇QRS起始處及T波結(jié)束處較為清楚明確的導(dǎo)聯(lián)，連續(xù)測量同導(dǎo)聯(lián)至少3個(gè)以上QT間期，取平均值。QTd為同一張心電圖上不同導(dǎo)聯(lián)間最大QT間期與最小QT間期之間的差值，公式為QTd＝QTmax－QTmin。

由于在所采集的心電圖時(shí)間點(diǎn)內(nèi)，多數(shù)術(shù)后患者臥床休息制動(dòng)且在降壓藥物等控制或維持下，加之患者年齡都介于中老年，心率變異范圍較小，故本試驗(yàn)以QTd作為分析指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算和分析，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)在表格中均以ˉx±s表示。本試驗(yàn)數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCI治療組術(shù)前、術(shù)后48 h與正常對(duì)照組QTd的比較

PCI治療組患者術(shù)前QTd［（69.0±11.6）ms］與正常對(duì)照組［（30.7±7.8）ms］相比顯著增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；與術(shù)前相比，患者PCI術(shù)后48 h QTd［（47.9±9.0）ms］顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；與正常對(duì)照組相比，所有患者在PCI術(shù)后48 h QTd仍然較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.2 急診治療組、擇期治療組與未治療組QTd的比較

入院時(shí)急診治療組、擇期治療組與未治療組之間QTd比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝0.054，P＞0.05）；急診治療組術(shù)后48 h QTd較未治療組顯著減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；擇期治療組術(shù)后48 h與未治療組1～2周時(shí)的QTd相比顯著減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 急診、擇期治療組與未治療組QTd的比較msTab.1 Comparison of QTd among emergency，delayed treatment group and non-treatment group

2.3 急診治療組與擇期治療組在各時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)態(tài)對(duì)比

急診治療組相對(duì)于擇期治療組，QTd下降幅度更大、趨勢也更明顯，見表2和圖1。兩組在PCI術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的QTd均顯著減小，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 急診治療組與擇期治療組QTd動(dòng)態(tài)變化比較msTab.2 Comparison of dynam ic changes of QTd between emergency treatment group and delayed treatment group

圖1 急診治療組與擇期治療組在相同時(shí)間點(diǎn)QTd的下降趨勢Fig.1 Descending trend of QTd at the same time points for emergency treatment group and delayed treatment group

3 討論

急性心肌梗死發(fā)生時(shí)，QTd增大，QTmax往往出現(xiàn)在壞死或缺血區(qū)域相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)，而QTmin則出現(xiàn)在非壞死和非缺血區(qū)域相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)。

心肌梗死主要是心肌缺血性壞死，其引起QTd升高的原因如下：①梗死區(qū)及缺血邊緣的心肌功能受到嚴(yán)重影響，其動(dòng)作電位的除極過程和不應(yīng)期等與正常心肌細(xì)胞的差異增大，與正常心肌之間復(fù)極不均一、不同步，導(dǎo)致心室肌不同部位的動(dòng)作電位恢復(fù)時(shí)間差異增大。②梗死部位缺血缺氧及低溫，跨膜動(dòng)作電位時(shí)間延長，復(fù)極化過程延緩，心肌纖維傳導(dǎo)速度減慢，甚至局部心肌電活動(dòng)傳導(dǎo)阻滯。這一系列影響便表現(xiàn)為QTd升高［4］。③梗死局部缺血缺氧，細(xì)胞膜上鈉－鉀泵能量不足導(dǎo)致泵功能障礙，細(xì)胞內(nèi)外離子的正常轉(zhuǎn)運(yùn)失衡，細(xì)胞外低鈣，心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程延長，也導(dǎo)致QTd升高［1］。④局部血流中斷同時(shí)會(huì)引起迷走神經(jīng)功能減弱、交感神經(jīng)興奮等刺激，導(dǎo)致心功能嚴(yán)重受損，加重了心肌復(fù)極的差異性，使QTd升高［5］。

心肌梗死患者在急性期易發(fā)生猝死，其主要原因是心肌梗死初發(fā)數(shù)小時(shí)內(nèi)心功能突然紊亂，導(dǎo)致惡性心律失常的高發(fā)，如有癥狀的室性心動(dòng)過速、室性顫動(dòng)、心室率極緩慢的三度房室阻滯，甚至長時(shí)間的竇性停搏等?；颊吖Ｋ篮笮募∪毖?，能量代謝障礙，影響心肌細(xì)胞膜對(duì)離子的正常轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致部分心肌復(fù)極延遲，體表心電圖表現(xiàn)為對(duì)應(yīng)部位的QT間期明顯延長，相應(yīng)的QTd增高，干擾心肌正常的復(fù)極均一性而易形成折返環(huán)，故造成室性早搏和室速、室顫發(fā)生率較高，死亡率亦升高［6］。van de Loo等［7］和Higham等［8］通過對(duì)急性心肌梗死患者發(fā)生嚴(yán)重急性心臟事件如室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等的研究，發(fā)現(xiàn)其QTd均有不同程度的升高。我國近年來的研究表明：急性心肌梗死后QTd升高，而同時(shí)發(fā)生室性心動(dòng)過速的患者，其QTd的升高較對(duì)照組更為顯著；當(dāng)QTd≥60 ms時(shí)，室性心動(dòng)過速的發(fā)生率明顯升高［9］。QTd大小影響急性心肌梗死患者預(yù)后的電生理學(xué)機(jī)制目前尚不十分明確。室性心律失常、心力衰竭和心源性猝死是急性心肌梗死患者死亡的三大原因，而QTd與三者密切相關(guān)［2，9－10］。因此，QTd作為一種簡單的非侵入性方法，通過測量心肌電不穩(wěn)定性不僅可能預(yù)測這樣的致命事件，而且臨床觀察其隨時(shí)間的動(dòng)態(tài)變化還能監(jiān)測心肌梗死患者經(jīng)PCI治療后的恢復(fù)情況，這無疑具有十分重要的臨床價(jià)值。

本研究中，心肌梗死患者QTd較正常對(duì)照組明顯升高，說明QTd或許能作為評(píng)判心肌功能的一項(xiàng)獨(dú)立指標(biāo)。成功行PCI術(shù)后，我們發(fā)現(xiàn)QTd明顯降低，直接原因可能為狹窄或阻塞的冠狀動(dòng)脈恢復(fù)血運(yùn)后，心肌氧供得到恢復(fù)，帶動(dòng)恢復(fù)頓抑的心肌細(xì)胞的生化代謝功能及電活動(dòng)，改善了梗死區(qū)與正常心肌細(xì)胞之間心室肌復(fù)極的不均一性。在本研究中，PCI治療組術(shù)后QTd的值較未治療組在相同時(shí)間點(diǎn)減小，表明前者通過再通梗死的血管，挽救了一部分缺血區(qū)頓抑的心肌細(xì)胞。由急診治療組和擇期治療組不同時(shí)間點(diǎn)的比較可見，急診PCI術(shù)快速而顯著地降低了急性心肌梗死患者的QTd，表明在梗死早期行PCI術(shù)可挽救更多的缺血區(qū)心肌細(xì)胞，縮小梗死面積，盡早恢復(fù)心功能，從而更快、更有效地減少惡性臨床事件的發(fā)生。由于本文僅屬于小樣本研究，手工測量QTd也可能存在誤差，因此仍需在大樣本量下進(jìn)行驗(yàn)證。

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Influence of PCI on dynam ic changes of QT dispersion in patientsw ith acutemyocardial in- farction

Zhou li，Sun jianhui
（Department of Cardiac Function，the Third Affiliated Hospital of Soochow University，Changzhou Jiangsu 213002，China）

Ob jective By analyzing dynamic changes of QT dispersion（QTd）in patients with acutemyocardial infarction（AMI）after percutaneous coronary intervention（PCI），to evaluate the role PCIplays in recovering cardiacmuscle after infarction and clinical values of QTd for judging the effect of PCI treatment and prognosis of AMI patients.M ethods Thirty-five AMI patients in our hospital from September2013 to March 2014 were enrolled，amongwhom were 15 cases successfully undergone emergency PCI treatment within 2 weeks and 20 cases treated by delayed surgery.We collected 12-lead ECGs on their admission，and separately 6 h，12 h，24 h and 48 h after PCI，and then measured QTd.ECGson admission，2 days and 1－2 weeksafter admission were also collected from 30 AMIpatients in our hospital from 2010 to 2011 who only had takenmedical treatmentwithout thrombolysis or PCIsurgery，and their QTd wasmeasured.Another 30 healthy people were regarded as control group.Results Compared with the control group，QTd of AMI treatment group increased before and 48 h after PCI surgery and the difference was statistically significant（P＜0.001）.The decrease of QTd 48 h after PCI surgery among AMI treatment group was significantly different from that before PCI surgery（P＜0.001）.Compared with the non-treatment group，decrease of QTd was found at the same time point for both emergency treatment group and delayed treatmentgroup，and the drop of the former was bigger than that of the latter.Conclusion It reveals by the dynamic changes of QTd in AMIpatients after PCIsurgery thatwith the recanalization of occluded coronary artery，myocardial oxygen and blood supply will increase，normal cardiac electrophysiology can be restored，and the inconsistency of ventricular repolarization will be improved.In addition，if compared with delayed PCIsurgery，emergency PCIsurgery is capable of reducing QTd more quickly and significantly.

QT dispersion；dynamic changes；acute myocardial infarction；percutaneous coronary intervention

R540.4

A

1008－0740（2014）03－0174－04

2014－04－22）

（本文編輯：顧艷）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.03.006

213002江蘇常州，蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院心功能科

周麗，主治醫(yī)師，主要從事心電學(xué)研究。

孫建輝，E-mail：sunjianh＠sohu.com

選取2013年9月至2014年3月急性心梗2周內(nèi)在我院成功行急診PCI治療的患者15例，擇期PCI術(shù)者20例，采集其入院時(shí)，術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的心電圖，并測量QTd。再選取我院2010至2011年急性心梗患者未溶栓未接受PCI術(shù)，僅藥物治療者30例，收集其入院時(shí)、入院2 d及1～2周時(shí)的心電圖，并測量QTd。另選取健康人30例作為正常對(duì)照組。結(jié)果 PCI治療組QTd在術(shù)前與術(shù)后48 h較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；治療組術(shù)后48 h QTd下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。急診治療組和擇期治療組較未治療組在相同時(shí)間點(diǎn)QTd下降，且急診治療組較擇期治療組QTd下降幅度更大。結(jié)論 急性心肌梗死患者QTd在PCI術(shù)后的動(dòng)態(tài)變化表明，可通過再通閉塞的冠狀動(dòng)脈增加心肌氧供和血供，恢復(fù)正常的心肌電生理，改善心室肌復(fù)極的不均勻性，且急診PCI治療較擇期PCI治療能更快速且更大幅度地降低QTd。