曾德芳 李佳駿

RonT現(xiàn)象誘發(fā)室速室顫致阿斯綜合征發(fā)作誤診癲癇1例

曾德芳 李佳駿

患者女，51歲，因反復(fù)發(fā)作性暈厥抽搐11年再發(fā)5 h入院。3年前診斷為癲癇并口服抗癲癇藥，仍有發(fā)作。入院后動(dòng)態(tài)心電圖示RonT型室早誘發(fā)室速室顫并伴阿斯綜合征。

癲癇；尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速；心室顫動(dòng)；阿斯綜合征

患者女，51歲。11年前開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)肢體抽搐，四肢強(qiáng)直，口吐白沫，有時(shí)伴小便失禁，雙眼向上凝視，意識(shí)障礙，持續(xù)約2～3 min可自行緩解，發(fā)作頻率不等，發(fā)病前、中、后無(wú)胸悶、胸痛、心悸等癥狀。緩解后不能回憶發(fā)病時(shí)情況，緩解后無(wú)肢體功能及感覺(jué)障礙，但偶有四肢酸軟乏力，多處就醫(yī)效果不佳。3年前于外院經(jīng)腦電圖檢查診斷為癲癇，3年來(lái)持續(xù)口服托吡酯抗癲癇藥，效果不佳，仍然發(fā)作2～3次／年。入院5 h前患者再次出現(xiàn)上述癥狀2次，持續(xù)1～3 min緩解，無(wú)大小便失禁。入院體檢：體溫36.5℃，血壓135／83 mmHg，呼吸18次／min，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。意識(shí)清楚，顱神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常，肌張力正常，無(wú)深淺感覺(jué)異常。心率72次／min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛和反跳痛。電解質(zhì)未見(jiàn)異常，心臟超聲未見(jiàn)明顯異常，冠脈造影未見(jiàn)明顯異常。入院后2次常規(guī)心電圖顯示竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05 mV，V1～V5導(dǎo)聯(lián)T波倒置，QT間期正常；其中1次偶發(fā)室性早搏（RonT現(xiàn)象）。臨床擬診：癲癇。遂行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，結(jié)果顯示竇性心律，頻發(fā)室性早搏（RonT現(xiàn)象），并誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速3陣（圖1）。1陣多形性室性心動(dòng)過(guò)速，心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)持續(xù)140 s伴抽搐（圖2）。臨床診斷：心律失常，多形性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，阿斯綜合征?；颊咧踩肫鸩鳎–RTD）后未見(jiàn)類似癥狀發(fā)作。

討論 RonT型室性早搏是指室性早搏落在前一心動(dòng)周期的T波上，通常在T波頂峰之前30 ms處（易損期），易誘發(fā)各種快速性室性心律失常［1］。其發(fā)生機(jī)制為多發(fā)性的快速室內(nèi)折返，多形性室速可轉(zhuǎn)為室顫也可自行終止。RonT現(xiàn)象可見(jiàn)于QT間期正?；蜓娱L(zhǎng)。尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速是一種特殊類型的多形性室速，如被短聯(lián)律間期（＜300 ms）的室性早搏誘發(fā)，又不伴QT間期延長(zhǎng)和相關(guān)病因時(shí)，稱為短聯(lián)律間期扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速［2－3］。其發(fā)生機(jī)制不明，多考慮與下列因素有關(guān)：交感神經(jīng)興奮、觸發(fā)機(jī)制及折返機(jī)制引起。本例患者單發(fā)室性早搏時(shí)，QT間期正常，聯(lián)律間期均為280 ms，隨后誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速、多形性室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。

阿斯綜合征即心源性腦缺血綜合征，是由于嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、快速室性心律失?；蚰巢课还Ｗ瓒剐呐叛匡@著減少，引發(fā)急性腦缺血、缺氧的一組臨床綜合征。本例患者動(dòng)態(tài)心電圖顯示長(zhǎng)達(dá)2.2 s的多形性室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)及心室顫動(dòng)時(shí)患者伴暈厥、抽搐，阿斯綜合征診斷明確。本例患者長(zhǎng)期不能明確診斷的原因如下：①患者阿斯綜合征的表現(xiàn)與癲癇發(fā)作極為相似；②缺少典型的臨床表現(xiàn)，阿斯綜合征一般有心悸、氣短、胸悶、憋氣等癥狀，但該患者無(wú)上述癥狀；③既往雖然反復(fù)做過(guò)常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查，但發(fā)作時(shí)從未有同步的心電圖依據(jù)。同時(shí)部分心源性暈厥臨床癥狀與癲癇較難鑒別［4－5］。

圖1 RonT型室早誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)性室速并自行終止

圖2 室性心動(dòng)過(guò)速

綜上所述，當(dāng)臨床反復(fù)發(fā)作“癲癇”而抗癲癇治療效果欠佳，并且心電圖顯示RonT型室性早搏時(shí)，應(yīng)該通過(guò)反復(fù)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查或植入心電監(jiān)護(hù)儀等方法收集惡性室性心律失常的證據(jù)，以期導(dǎo)向正確的診斷治療［6］。

［1］呂航，劉鳴.R-on-T室早致多形性室速1例［J］.臨床心電學(xué)雜志，2013，22（1）：41.

［2］郭繼鴻.短聯(lián)律間期尖端扭轉(zhuǎn)性室速綜合征［J］.臨床心電學(xué)雜志，2005，14（4）：289－297.

［3］郭繼鴻.特發(fā)性室顫［J］.臨床心電學(xué)雜志，2013，22（1）：63－72.

［4］杜先鋒，葉紅華，儲(chǔ)慧民，等.陣發(fā)性三度房室傳導(dǎo)阻滯致癲癇樣阿－斯綜合征1例［J］.心電學(xué)雜志，2010，29（4）：309－310.

［5］張海燕，張萍，李學(xué)斌.反復(fù)暈厥32年：癲癇還是心律失常？［J］.臨床心電學(xué)雜志，2011，20（6）：441－445.

［6］曾春芳，施思頻.動(dòng)態(tài)心電圖記錄長(zhǎng)短周期現(xiàn)象誘發(fā)心室顫動(dòng)死亡1例［J］.實(shí)用心電學(xué)雜志，2009，18（5）：382.

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1008－0740（2014）03－0225－02

2014－03－24）

（本文編輯：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.03.020

611130四川成都，成都市第五人民醫(yī)院心電圖室

曾德芳，副主任醫(yī)師，主要從事常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖的診斷工作，E-mail：739047644＠qq.com