邵虹 程何祥 王海昌 苑媛

《物理診斷學(xué)》是基礎(chǔ)與臨床的橋梁課程，通過(guò)講授查體方法（視、觸、叩、聽(tīng)）及其他物理學(xué)檢測(cè)方法（如心電、超聲等）來(lái)研究并闡述診斷疾病的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學(xué)科，是醫(yī)學(xué)生的必備臨床技能之一。但目前物理診斷學(xué)的授課質(zhì)量有待完善和提高。本文介紹提升授課效果和效率，切實(shí)幫助學(xué)員煉鑄扎實(shí)基本功而總結(jié)出的一套較為行之有效的教學(xué)方法。

1 物理診斷教學(xué)特點(diǎn)

1.1 內(nèi)容相對(duì)龐雜 初涉物理診斷的醫(yī)學(xué)生，大多對(duì)其有“零亂、冗雜”之感，其原因之一為教科書(shū)內(nèi)容多為在形式上的簡(jiǎn)單的動(dòng)作羅列和描述。也就是說(shuō)，目前的物理診斷教科書(shū)多是按照從頭部到足部的空間順序，強(qiáng)調(diào)在頭頸部，胸部，背部，腹部，四肢各部位包含哪種組織/器官就將涉及該組織/器官的視、觸、叩、聽(tīng)等體格檢查方法逐一羅列出來(lái)，但沒(méi)有進(jìn)行教學(xué)方法分析。因此，在教學(xué)過(guò)程中，對(duì)于初次接觸臨床的醫(yī)學(xué)生而言，難免感覺(jué)內(nèi)容龐雜，缺乏頭緒，課后較難留下深刻印象，容易產(chǎn)生挫敗感，教員也易感知識(shí)較為零散[1-3]。

1.2 缺乏提綱挈領(lǐng)的教學(xué)邏輯思維 每種組織/器官具有特定的生物結(jié)構(gòu)，其存在目的是為了完成某一特定的生物功能，而所有的視、觸、叩、聽(tīng)等查體手法均是為初步評(píng)估這些組織/器官的結(jié)構(gòu)和/或功能而設(shè)計(jì)的。因此逆向思維，也就是說(shuō)查某種組織/器官時(shí)，先想到它本應(yīng)具有的結(jié)構(gòu)/功能，自然便會(huì)聯(lián)想到為它而設(shè)計(jì)的查體手法。例如：雙眼為視覺(jué)、色覺(jué)器官，可以靈活轉(zhuǎn)動(dòng)，瞳孔會(huì)發(fā)生舒縮，進(jìn)而也就可以聯(lián)想到為查雙眼而設(shè)計(jì)的觀察眼球外形、結(jié)膜形態(tài)、視力、眼球運(yùn)動(dòng)、輻輳反射、對(duì)光反射等檢查項(xiàng)目。再如雙手功能為抓握，該功能由掌指關(guān)節(jié)的屈曲和對(duì)掌動(dòng)作完成，因此自然需要觀察掌指關(guān)節(jié)外形，觸診其關(guān)節(jié)飽滿性，以及做屈曲和對(duì)掌動(dòng)作。以此類(lèi)推，觸類(lèi)旁通。教員需要?dú)w納總結(jié)并傳授的學(xué)習(xí)方法，幫助學(xué)員清晰思路，促進(jìn)思考，通過(guò)邏輯推理使記憶更為深刻。但目前物理診斷教學(xué)中缺乏這些提綱挈領(lǐng)的教學(xué)邏輯思維的授予。

1.3 學(xué)習(xí)時(shí)間短暫，需要高效的學(xué)習(xí)方式 不同學(xué)校給予物理診斷學(xué)不同的課時(shí)安排，同時(shí)學(xué)生往往還兼修多門(mén)其他醫(yī)學(xué)課程。課時(shí)較少，授課進(jìn)度快，教學(xué)任務(wù)較重也是物理診斷教學(xué)中所面臨的另一個(gè)問(wèn)題。授魚(yú)不如授漁，引導(dǎo)學(xué)員掌握正確的學(xué)習(xí)方法，有助于他們?cè)谌绱丝旃?jié)奏的學(xué)習(xí)活動(dòng)中既能奠定扎實(shí)的體格檢查基本功又能建立臨床專(zhuān)業(yè)興趣和信心。

2 “暴露→定位→手法→結(jié)構(gòu)、功能”教學(xué)思路的運(yùn)用

“暴露→定位→手法→結(jié)構(gòu)、功能”這一教學(xué)思維是基于對(duì)人體內(nèi)在規(guī)律和每項(xiàng)檢查的共性規(guī)律的總結(jié)。

“暴露”的本質(zhì)是裸露被檢對(duì)象，使其更易于被檢查，具體查體中，實(shí)際是屬于查體手法中的一部分。比如：撥開(kāi)頭發(fā)的目的是暴露頭皮；上翻下翻眼瞼，是暴露球結(jié)膜和瞼結(jié)膜；上翻鼻翼，是暴露鼻前庭；向上向后向外拉耳廓，是暴露外耳道；張口是為了暴露口腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)；向?qū)?cè)偏頭，是通過(guò)伸展頸部肌群從而使鎖骨上淋巴結(jié)更接近體表而暴露出來(lái)；低頭可使頸部和下頜肌群松弛，從而更容易暴露腫大的下頜淋巴結(jié)；退去衣物是為了暴露皮膚和被檢器官；從背部進(jìn)行肺部查體時(shí)，雙手平舉抱肩，為了暴露肺臟，因?yàn)檫@樣使得覆蓋在肺部的肩胛骨充分張開(kāi)；膽囊查體時(shí)，深吸氣動(dòng)作的目的也是為了充分將膽囊底暴露出肋弓外；雙手觸診肝脾臟器時(shí)，左手托舉也是為了盡量將埋藏在腹腔的臟器暴露于體表；查肱三頭肌反射時(shí)，前臂外展且肘關(guān)節(jié)半曲，查橈骨膜反射時(shí)，前臂半曲半旋前位，查膝反射時(shí)，小腿自然下垂與大腿成直角，查跟腱反射時(shí)，足部背曲成直角，這些特殊體位目的均是為了充分暴露跟腱內(nèi)的肌梭感受器等。分析了解這些手法設(shè)計(jì)的原理，記憶就越深刻。

“定位”就是找尋到被檢器官的正確空間位置。這里需要注意的是，一切的體表標(biāo)志及人為劃分的區(qū)域（骨骼標(biāo)志、垂直線標(biāo)志、自然陷窩、解剖區(qū)域），都是為了輔助器官定位而設(shè)計(jì)的，這點(diǎn)也很容易理解。

“手法”是物理診斷中最為核心的內(nèi)容，即為視、觸、叩、聽(tīng)等具體方法。這些手法可以在實(shí)際運(yùn)用中，根據(jù)患者的病情和體位靈活變更。比如：在查肺臟叩診時(shí)，醫(yī)生位于患者右側(cè)，所以雖然教科書(shū)上要求扳指平行于肋間隙，但在右側(cè)肺臟叩診時(shí)，尤其是腋前線和腋中線區(qū)域叩診時(shí)，扳指可以垂直于肋間隙。

“結(jié)構(gòu)、功能”是體格檢查的終極目標(biāo)。體格檢查的目的就是為了在不借助儀器情況下，初步評(píng)估被檢對(duì)象的結(jié)構(gòu)是否完整，功能是否正常。當(dāng)然在某項(xiàng)具體檢查中兩者側(cè)重點(diǎn)會(huì)不同。例如：對(duì)雙眼、雙耳、關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)等較為側(cè)重功能學(xué)檢查，對(duì)甲狀腺、腹部臟器等則較為側(cè)重結(jié)構(gòu)形態(tài)學(xué)檢查。

在開(kāi)始每項(xiàng)查體教學(xué)前，首先向?qū)W生說(shuō)明將按照“暴露→定位→手法→結(jié)構(gòu)、功能”這一教學(xué)思維順序進(jìn)行，盡可能讓學(xué)生在開(kāi)始便對(duì)物理查體產(chǎn)生較為簡(jiǎn)單的感覺(jué)，而后在具體每項(xiàng)檢查中再對(duì)特有的定位、手法和被檢器官的結(jié)構(gòu)和功能加以原理說(shuō)明。這里需要說(shuō)明的是，在查某項(xiàng)具體器官時(shí)，首先會(huì)提問(wèn)學(xué)生該器官本應(yīng)具有的結(jié)構(gòu)或功能是什么，而后在介紹為這種結(jié)構(gòu)或功能而設(shè)計(jì)的查體手法又是什么。這樣結(jié)合順向和逆向思維，促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)思考和記憶。

舉例闡明“前面甲狀腺側(cè)葉觸診”授課方式：首先強(qiáng)調(diào)該內(nèi)容依照“暴露→定位→手法→結(jié)構(gòu)、功能”邏輯順序進(jìn)行，提問(wèn)學(xué)生并說(shuō)明甲狀腺是個(gè)內(nèi)分泌器官，查體時(shí)主要側(cè)重形態(tài)學(xué)檢查，它本應(yīng)的定位和形態(tài)是什么。然后再介紹具體觸診方法，首先應(yīng)該是暴露甲狀腺，主要包括通過(guò)暴露頸部皮膚的初步暴露甲狀腺以及通過(guò)一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨（定位），將氣管推向?qū)?cè)從而將甲狀腺更進(jìn)一步的暴露；具體觸診手法是另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣（定位）向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣（定位）觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，對(duì)側(cè)同理。目的是觸診甲狀腺側(cè)葉結(jié)構(gòu)是否正常，如果觸及腫大需進(jìn)一步明確分級(jí)。

再舉例闡明“肱二頭肌腱反射”授課方式：如上，首先向?qū)W生強(qiáng)調(diào)該內(nèi)容是依照“暴露→定位→手法→結(jié)構(gòu)、功能”邏輯順序進(jìn)行。提問(wèn)學(xué)生并說(shuō)明肱二頭肌肌腱中有肌梭，它是本體反射弧的感受器，神經(jīng)沖動(dòng)從肱二頭肌肌梭→傳入神經(jīng)→頸髓5~6節(jié)→傳出神經(jīng)→前臂快速屈曲（生理反射引出），說(shuō)明同一肌肉的梭外肌反射弧完整性良好。然后再介紹具體觸診方法，首先暴露肘部皮膚，被檢者前臂自然屈曲，搭在檢查者前臂上（肱二頭肌腱在該動(dòng)作時(shí)暴露最充分），進(jìn)一步手法是檢查者以左拇指定位于被檢者肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩擊左拇指。目的是檢查反射弧結(jié)構(gòu)和功能完整性。教員或?qū)W員也可根據(jù)物理診斷內(nèi)容制表，以輔助總結(jié)和記憶，見(jiàn)表1。

表1 教學(xué)思維舉例

3 討論

物理診斷學(xué)是通過(guò)問(wèn)診、查體及其他物理學(xué)方法（如心電圖、影像技術(shù)等），研究診斷疾病的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學(xué)科。雖然醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)日新月異地在發(fā)展和進(jìn)步，而體格檢查依然是最基本、簡(jiǎn)單、有效的診斷方法。扎實(shí)的體格檢查基本功對(duì)于醫(yī)學(xué)生的重要性不言而喻[4-5]。但是實(shí)際物理診斷教學(xué)內(nèi)容多、廣、深、雜，也缺乏教員對(duì)學(xué)員的正確引導(dǎo)，對(duì)于學(xué)員而言，強(qiáng)記不如善悟，其實(shí)通過(guò)正確的分析和理解，自然會(huì)避免死記硬背[6-7]。如何提高物理診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量也是每個(gè)帶教教員所面臨的重要問(wèn)題[8-10]。教學(xué)本身為教員與學(xué)員間的互動(dòng)過(guò)程，教學(xué)效果不但取決于學(xué)員對(duì)授課內(nèi)容的興趣，也取決于教員對(duì)授課內(nèi)容的興趣。這就要求教員對(duì)教材內(nèi)容要融會(huì)貫通，平時(shí)也要多思考，注重自身相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備和語(yǔ)言積累，才能總結(jié)出復(fù)雜現(xiàn)象背后的本質(zhì)規(guī)律，才能深入淺出解析查體動(dòng)作設(shè)計(jì)原理，啟發(fā)學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性。學(xué)員并不存在文字識(shí)別困難，需要的是對(duì)原理的說(shuō)明，因此教員的任務(wù)也就在于此。教學(xué)中，筆者發(fā)現(xiàn)解釋了查體機(jī)制后，學(xué)員非常容易牢記授課內(nèi)容，并明顯表現(xiàn)出學(xué)習(xí)樂(lè)趣。

面對(duì)內(nèi)容龐雜的查體內(nèi)容和方法，筆者摸索出較為行之有效的“暴露-定位-手法-結(jié)構(gòu)、功能”這一教學(xué)思維方式，貫穿于整個(gè)物理診斷教學(xué)始終，并在教授每項(xiàng)體格檢查內(nèi)容時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)，使之成為學(xué)生的慣性思維[11-12]。該思維方式的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）使得所有看似凌亂的知識(shí)都有相似規(guī)律可循，易化每項(xiàng)檢查的記憶；（2）灌輸臨床上重視人體機(jī)能器官的結(jié)構(gòu)和功能相關(guān)性概念；（3）引導(dǎo)學(xué)員活學(xué)活用日后的其他臨床課程。

物理診斷體格檢查的每項(xiàng)內(nèi)容近乎可以總結(jié)入表1。此思維方式更有益于讓學(xué)生理解所有的手法是為檢查某一器官的結(jié)構(gòu)和功能而設(shè)定的，物理診斷體格檢查的最終目的和實(shí)用性也正是為了檢查臨床患者臟器的結(jié)構(gòu)和功能。

筆者發(fā)現(xiàn)在此教學(xué)思維指導(dǎo)下，初涉臨床的醫(yī)學(xué)生能夠更快地發(fā)現(xiàn)每項(xiàng)體格檢查的共性與個(gè)性，容易對(duì)物理診斷產(chǎn)生興趣，并理解、記憶和推導(dǎo)醫(yī)學(xué)知識(shí)，能夠較早的聯(lián)系臨床實(shí)際并建立臨床自信心。此外，該思路也有益于教員梳理教學(xué)思路，使教學(xué)內(nèi)容深入淺出，顯著提高物理診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量與效果，也使得教學(xué)工作和學(xué)習(xí)過(guò)程變得相對(duì)輕松有趣[13]。

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