葛友平 王干生 凌愛軍 倪生華

大豐市同仁醫(yī)院骨二科 江蘇大豐 224100

探討脛骨遠端粉碎性骨折經(jīng)MIPPO技術(shù)的臨床應用

葛友平 王干生 凌愛軍 倪生華

大豐市同仁醫(yī)院骨二科 江蘇大豐 224100

目的:探討對脛骨遠端粉碎性骨折患者應用MIPPO技術(shù)治療的臨床效果。方法:將收治于我院的38例脛骨遠端粉碎性骨折患者隨機分為兩組，治療組與對照組各19例，治療組采用MIPPO技術(shù)進行治療，對照組應用外固定支架治療。對比分析兩組的出血量、手術(shù)時問、骨折愈合時間、術(shù)后康復時間等指標。結(jié)果:治療組的術(shù)后康復時間明顯縮短優(yōu)于對照組(p＜0.05)，據(jù)Joher－Wruhs法的評分標準:治療組的優(yōu)良率為100%，對照組為84.2%，兩組此評分評分無顯著差異(p＞0.05)。結(jié)論:脛骨遠端粉碎性骨折患者的手術(shù)對于軟組織的要求較高，臨床行MIPPO術(shù)可有效保證骨折處的血供，較外固定術(shù)可明顯縮短患者康復時間。

脛骨遠端粉碎性骨折;MIPPO技術(shù);臨床應用

臨床中脛骨遠端的粉碎性骨折多數(shù)為高能量的損傷，約占脛骨骨折的31.77%［1］，發(fā)生后骨折端的血供將嚴重受到破壞。如采取骨折端切開后復位則此區(qū)血供將受到更嚴重的破壞，因此當前對脛骨遠端的粉碎性骨折患者多應用橋接鋼板以固定，過程中盡量避免干擾骨折端。前人有報告談及經(jīng)皮的微創(chuàng)鋼板固定(MIPPO)技術(shù)應用于脛骨遠端粉碎性骨折的治療，具有固定牢靠、創(chuàng)傷較小且并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點。筆者針對應用MIPPO技術(shù)治療脛骨遠端粉碎性骨折患者臨床應用療效與外固定技術(shù)進行對比，取得較理想的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料:選擇自2011年3月－2014年3月收治我院骨科病區(qū)的38例脛骨遠端粉碎性骨折患者隨機分為兩組，治療組與對照組各19例，治療組采用MIPPO技術(shù)進行治療，對照組應用閉合復位外固定支架術(shù)。治療組患者中男患11例，女患8例，年齡分布為19～69歲，平均(43.4±2.92)歲，骨折種類按AO分型均屬C型，包括13例閉合性骨折和6例開放性骨折，除3例單純脛骨骨折外，其余均合并有內(nèi)踝骨折或腓骨近、遠端骨折。對照組男患13例，女患6例，年齡分布20～70歲，平均(44.3±2.26)歲，均屬C型骨折，分別包括12例開放性骨折和7例閉合性骨折，包括2例單純脛骨骨折，其余均合并有內(nèi)踝骨折或腓骨近、遠端骨折。兩組患者在性別、年齡、骨折分類等方面無顯著差異(p＞0.05)，具有臨床可比性。

1.2 研究方法:手術(shù)過程中治療組患者均選取平臥位，其中包括4例患者應用的麻醉方式為全身麻醉，其余14例患者均采取蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。開放性骨折的患者先做清創(chuàng)處理，必要情況下可部分延長手術(shù)的開放傷口以輔助骨折復位，之后應用MIPPO技術(shù)置入解剖鋼板［2］，因臨床應用的是解剖型鋼板其位置是固定的，故應首先在患者體表劃定位鋼板的位置，于粉碎的脛骨遠端內(nèi)踝處切開一3～5cm大小的切口，應用骨膜剝離器在骨折處皮下深筋膜和脛骨骨膜之間開通一條隧道，置入解剖鋼板。置入后經(jīng)X線證實鋼板位置與實際骨折復位滿意，鎖定鋼板，一般在近遠端分別給予3～4枚鎖定螺釘進行固定，如若發(fā)生骨折復位的困難情況，則予以3.5mm克氏針經(jīng)皮固定一側(cè)骨折端協(xié)助撬撥復位，復位后在靠近骨折端閉合打入拉力螺釘1～2枚以輔助復位，鎖定后拔除或者保留，如發(fā)生應用拉力螺釘后仍不滿意復位的情況，則采取有限將骨折端皮膚切開的方法以輔助。骨折塊較大時若移位明顯或活動度大，則使用單枚加壓螺釘通過鋼板以固定。對照組19例患者均應用單臂外固定架固定技術(shù)治療，X線透視證實骨折復位滿意之后，在骨折近端各采取兩枚解剖鋼針予以固定，在使用外固定架直至骨折愈合后拆除外固定的支架，均未進行二期骨折內(nèi)固定術(shù)。

1.3 觀察指標:手術(shù)后對比分析兩組的出血量、手術(shù)時問、骨折愈合時間、術(shù)后康復時間等指標。據(jù)Joher－Wruhs法的評分標準，比較兩組患者的優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學方法:文中所用資料數(shù)據(jù)應用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件包對其進行分析，優(yōu)良率對比采用卡方檢驗，配對樣本采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療組患者的術(shù)中出血量平均在59～178ml之間，平均為(121± 2.2)ml，手術(shù)時間分布為40～75min，平均為(52.3±2.4)min。19例患者術(shù)后均進行隨訪，時間為4～11個月，平均8個月，骨折的愈合時間為7～17w，平均為(11.5±2.1)w，均無骨不連、感染、內(nèi)固定物斷裂等情況的發(fā)生。據(jù)Joher－W ruhs法評分標準分析，優(yōu)者為11例，良者8例，中差均為0例，優(yōu)良率為100%。對照組中優(yōu)10例，良6例，中2例，差1例，優(yōu)良率為84.2%。兩組患者的優(yōu)良率對比無顯著差異(p＞0.05)，不具有統(tǒng)計學意義。兩組患者對出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間、術(shù)后康復時間等指標進行對比見表1，治療組患者的術(shù)后康復時間明顯縮短優(yōu)于于對照組(p＜0.05)。差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者各項指標對比

3 討論

3.1 脛骨遠端骨折的特點及內(nèi)固定選擇

在臨床手術(shù)中脛骨遠端的粉碎性骨折多為高能量損傷，不僅骨質(zhì)發(fā)生損傷，血供受到破壞，且軟組織亦發(fā)生損傷，治療較為困難。脛骨下1/3軟組織菲薄，血供有2個來源，滋養(yǎng)血管和骨膜血管。脛骨遠端骨折后極易導致其血供滋養(yǎng)動脈的損傷而致骨骼的血運較差，進而行脛骨切開廣泛剝離復位內(nèi)固定從而導致骨折術(shù)后極易發(fā)生肢體感染、骨折遷延不愈及皮膚或軟組織的壞死等不良反應康慶林［3］等研究認為對AO鋼板內(nèi)固定脛骨遠端骨折，手術(shù)中的全面切開以及骨膜剝離將嚴重影響骨折端的血供，鋼板與骨膜緊密貼切，阻斷血流從髓腔到骨皮質(zhì)表面的離散性流動，從而阻擋髓腔血管對骨皮質(zhì)的再血管化，同時因為缺少軟組織的合頁作用，更加增加了復位的難度［4］。脛骨交鎖髓內(nèi)定固定具有很好生物力學性能，較少破壞學運，但因靠近干垢端骨折，骨折遠端靠近踝關(guān)節(jié)，髓內(nèi)釘遠端鎖定位置有限力臂較短，端穩(wěn)定性能下降，致內(nèi)固定失敗，骨折易成角畸形，骨折不愈合等并發(fā)癥，限制了交鎖髓內(nèi)釘使用［5］。外固定支架可廣泛應有固定四肢長骨干骨折，但因在體表，具有固定時間長，影響患者生活質(zhì)量，易于感染、松動等缺陷，以上固定都存在一定局限性。自上世紀70年代起AO組織骨折治療原則(解剖復位，堅強內(nèi)固定，無創(chuàng)操作技術(shù)和早期關(guān)節(jié)活動)在國際上得到廣泛認可，近年來隨著科技發(fā)展內(nèi)固定材料創(chuàng)新，提出BO理念(在骨折的復位固定過程中，重視骨的生物學特性，最大限度保護骨折局部的血供，而不騷擾骨的生理環(huán)境，使骨折的愈合速度更快，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生)。提出微創(chuàng)接骨板固定技術(shù)(MIPPO)，其核心內(nèi)容1、保護骨愈合的生物環(huán)境，特別骨折端血供的保護，2、內(nèi)支架技術(shù)進行骨折固定，橋接鋼板理論的應有，3、間接復位技術(shù)，4、手術(shù)切口盡量遠離骨折端，此技術(shù)的優(yōu)越性在于微創(chuàng)盡可能保護骨折端血供，對軟組織剝離較少有利骨折愈合，同時避免多螺釘內(nèi)固定產(chǎn)生應力集中－－斷釘或斷鋼板現(xiàn)象。筆者應用MIPPO技術(shù)能夠通過保護骨膜以及周圍軟組織血運保證骨折部位的血液供應從而達到減少并發(fā)癥發(fā)生，促進骨折愈合目的［6］。

3.2 應有MIPPO技術(shù)鋼板內(nèi)固定應注意事項

①脛骨遠端從內(nèi)踝處選擇切口和逆行穿入鋼板時，行標記處大隱靜脈走行方向避免對大隱靜脈損傷出現(xiàn)切口皮下血腫，以及患肢足面腫脹。②術(shù)中脛骨骨折復位順序根據(jù)C型臂X線機透視下先解決縮短畸形(術(shù)前跟骨牽引，否則術(shù)中難以復位且骨折端對皮膚軟組織損傷二次創(chuàng)傷))，再解決成角畸形，最后解決螺旋畸形，螺旋畸形相對難糾正，必要時予以經(jīng)皮克氏針協(xié)助撬撥復位，對于合并腓骨骨折，先固定腓骨，這樣可有效恢復脛骨長度，減少脛骨閉合復位難度。③骨折固定"長跨度，低密度"原則，分散，螺釘個數(shù)不需要多且不便集中，減少鋼板應力集中，減少對骨骼血供破壞，降低感染的機會。④復位標準:短縮畸形＜0.5cm，成角畸形＜10°旋轉(zhuǎn)畸形＜15°及功能復位標準。⑤合并骨質(zhì)疏松者進行微創(chuàng)內(nèi)固定時選擇鎖定鋼板更好，因其固定的穩(wěn)定性由螺釘和鋼板間成角穩(wěn)定性來維持，固定相對更牢靠。⑥骨折術(shù)后功能鍛煉建議晚負重，早活動原則，以防內(nèi)固定鍛煉或再次骨折。

總之筆者針對性將應用MIPPO技術(shù)治療脛骨遠端骨折與應用外固定術(shù)治療脛骨遠端骨折的療效進行對比，得出結(jié)論MIPPO技術(shù)具有保證骨折段的血供、降低骨折術(shù)后感染率、復位簡易且固定牢靠及術(shù)后康復時間明顯縮短等優(yōu)點［6］，值得臨床廣泛研究與應用。

［1］盧世璧主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學［M］.第九版.濟南:山東科學出版社，2001:2017.

［2］陳凱，蔡俊豐，秦玉星，等.MIPPO技術(shù)治療脛骨遠端粉碎性骨折20例臨床體會［J］.生物骨科材料與臨床研究，2013，10(4):57－59.

［3］李保良.經(jīng)皮微創(chuàng)LISS鋼板治療脛骨遠端骨折的臨床應用［J］.中國實用醫(yī)刊，2010，37(3):5－6.

［4］康慶林，張春才.接骨板和髓內(nèi)釘對長骨干血供的損傷中國臨床解剖學，2003，21(4):401.

［5］劉成招，吳李勇，何小宇，等經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)在脛骨遠端骨折中的應用［J］.中國骨傷，2008，21(3):213－214.

［6］夏永法，王喜波，劉武武.經(jīng)皮鎖定接骨板結(jié)合四肢洗方熏洗治療脛骨遠端骨折［J］.中國骨傷，2010，23(5):394－39，6.

R683.42

B

1009－6019(2014)10－0004－01