林明寬，梁柳丹，劉浩，唐梅艷，趙秋燕，周祥群，楊大英，杜永才

·心臟介入Cardiac intervention·

射頻消融治療心房顫動(dòng)前后肺靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化

林明寬，梁柳丹，劉浩，唐梅艷，趙秋燕，周祥群，楊大英，杜永才

目的利用CT三維成像技術(shù)研究心房顫動(dòng)（房顫）患者行環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)前后肺靜脈形態(tài)學(xué)的變化。方法2008年5月至—2011年7月對(duì)24例房顫患者行房顫環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)，用64排螺旋CT行心臟掃描。研究隨訪射頻消融（RFA）術(shù)后3～6個(gè)月患者肺靜脈的形態(tài)改變特點(diǎn)，并與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果與術(shù)前相比，術(shù)后左上肺靜脈口最大徑、右下肺靜脈口最小徑、左上肺靜脈口截面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但其他肺靜脈口參數(shù)最大徑、最小徑和截面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)后右下肺靜脈圓度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而其他肺靜脈口參數(shù)、肺靜脈指數(shù)及圓度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。男女性別間肺靜脈口參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。24例患者中，右肺靜脈開口3支變異達(dá)21%，左肺靜脈開口3支變異達(dá)4%，右肺靜脈多支變異達(dá)4%。結(jié)論房顫患者的肺靜脈和左心房一樣具有解剖重構(gòu)，RFA后可逆轉(zhuǎn)其重構(gòu)。肺靜脈開口變異中，右肺靜脈開口變異較大。

心房顫動(dòng)；肺靜脈；射頻消融術(shù)；影像學(xué)

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見的一種快速性心律失常。近十年來，射頻消融已得到迅速發(fā)展，肺靜脈消融隔離的可行性已得到公認(rèn)。導(dǎo)管射頻治療無疑是最有可能使房顫得以徹底攻克的治療措施。

如何改善肺靜脈的消融隔離術(shù)是治療房顫的重要環(huán)節(jié)，已成為目前醫(yī)學(xué)界研究的熱門話題。本文報(bào)道對(duì)房顫患者消融前后肺靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)的CT成像，從而為減少房顫射頻消融術(shù)（RFA）并發(fā)癥及對(duì)手術(shù)方法的改進(jìn)等提供有價(jià)值的信息。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2008年5月—2011年7月對(duì)24例因藥物療效欠佳或不愿接受長期口服抗心律失常藥治療的房顫患者行房顫RFA，其中男12例，女12例，年齡為34～76歲，平均（59±11）歲；陣發(fā)性房顫17例，持續(xù)性房顫7例（永久性房顫患者也歸入持續(xù)性房顫）。術(shù)前常規(guī)行左心房及肺靜脈64排螺旋CT三維重建成像，并用華法林抗凝3個(gè)月，保持凝血酶原時(shí)間（PT）國際正?；戎担↖NR）在2～3。所有患者均經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，排除左房血栓。如有心房血栓證據(jù)，必須給予正規(guī)抗凝治療1個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查，在證實(shí)血栓消失后再行電隔離手術(shù)。所有患者均簽署知情同意書。剔除胸廓畸形、縱隔腫瘤、化療引起的肺纖維化、肺實(shí)變、肺膨脹不全、心包積液、胸腔積液、先天性心臟病及心功能不全等會(huì)影響或改變肺靜脈直徑及外形的患者。

1.2 術(shù)后用藥與隨訪

術(shù)后皮下注射低分子肝素5 d，第3天加用華法林口服并維持1個(gè)月。所有病例口服胺碘酮抗心律失常3個(gè)月。術(shù)后1 d復(fù)查體表心電圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖。采用門診電話隨訪，若有復(fù)發(fā)隨時(shí)報(bào)告。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查64排螺旋CT。收集患者術(shù)前和術(shù)后的CT影像學(xué)資料進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 影像學(xué)分析

1.3.1 肺靜脈口測(cè)量經(jīng)線三維重建仿真內(nèi)鏡腔內(nèi)面、垂直于各肺靜脈開口最大平面下分別測(cè)量左上肺靜脈口最大徑、左上肺靜脈口最小徑、左下肺靜脈口最大徑、左下肺靜脈口最小徑、右上肺靜脈口最大徑、右上肺靜脈口最小徑、右下肺靜脈口最大徑、右下肺靜脈口最小徑。肺靜脈開口呈橢圓形，形狀多不規(guī)則（圖1、2）。

圖1 右肺靜脈口最大徑及最小徑的測(cè)量

圖2 左肺靜脈口最大徑，最小徑的測(cè)量

1.3.2 肺靜脈口測(cè)量面積采用肺靜脈分析軟件，沿長軸重組出肺靜脈二維圖像，靜脈的血管腔內(nèi)成像及垂直于靜脈長軸的最佳斜面，由此得到截面積，如左上肺靜脈口截面積、左下肺靜脈口截面積、右上肺靜脈口截面積、右下肺靜脈口截面積，見圖3、4。如果4條肺靜脈橫截面都非完全圓形，我們可用圓度評(píng)估。通過用公式截面積除以最大直徑獲得的截面積估計(jì)圓度，如果截面為正方形，圓度為π/2，如果截面為圓形，圓度為1。

圖3 在冠狀面測(cè)量肺靜脈口面積

圖4 在矢狀面測(cè)量肺靜脈口面積

1.3.3 左房需測(cè)量的徑線左房橫徑、左房上下徑和左房前后徑。在冠狀面上測(cè)量左房的最大橫徑（LA1），見圖5；矢狀面上測(cè)其最大上下徑（LA2）和最大前后徑（LA3），見圖6。通過公式V=4/3π（LA1/2）（LA2/2）（LA3/2）計(jì)算左房容積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SSPS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)分析及配對(duì)T檢驗(yàn)分析，兩組計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖5 在冠狀面測(cè)量左房橫徑（直線）

圖6 在矢狀面測(cè)量左房上下徑、前后徑（長線=下徑，短線=后徑）

2 結(jié)果

2.1 肺靜脈變異分析

正常肺靜脈開口有4個(gè)，即左上、左下、右上和右下肺靜脈口。本研究發(fā)現(xiàn)具標(biāo)準(zhǔn)肺靜脈4支者18例，右肺靜脈3支者4例，右肺靜脈4支者1例，左肺靜脈3支者1例，表明肺靜脈開口異常多見于右肺靜脈。見表1。

表1 不同性別患者的肺靜脈變異分析

2.2 肺靜脈口參數(shù)與性別分析

從表2可見，男性組肺靜脈口的最大徑、最小徑、指數(shù)、截面積、圓度與女性組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 RFA治療前后肺靜脈口參數(shù)比較

從表3可見，與術(shù)前相比，術(shù)后除了左上肺靜脈口的最大徑、右下肺靜脈口的最小徑和左上肺靜脈口截面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）外，其他肺靜脈口參數(shù)最大徑、最小徑及截面積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)后右下肺靜脈圓度差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而其他肺靜脈口參數(shù)指數(shù)及圓度則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

肺靜脈口是指肺靜脈進(jìn)入左心房與左心房相交界的解剖部位，由于兩者在胚胎組織上起源不同，使此部位具有心房和肺靜脈雙重組織學(xué)特性，肌束排列紊亂，從而導(dǎo)致此部位的傳導(dǎo)常存在明顯延緩和多向傳導(dǎo)阻滯，從而易產(chǎn)生折返性激動(dòng)［1］。Schwartzman等［2］通過多排螺旋CT發(fā)現(xiàn)房顫患者肺靜脈直徑比正常人大；持續(xù)性房顫患者比陣發(fā)性房顫患者大，從而得出房顫會(huì)引起肺靜脈發(fā)生結(jié)構(gòu)重構(gòu)的結(jié)論。Rostock等［3］研究發(fā)現(xiàn)房顫本身導(dǎo)致肺靜脈重構(gòu)，而這種重構(gòu)反過來又會(huì)增加房顫的易感性從而產(chǎn)生惡性循環(huán)。

表2 術(shù)前4條肺靜脈口參數(shù)的性別比較

表3 24例患者RFA治療前后肺靜脈口大小的比較

本研究顯示右肺靜脈開口3支變異達(dá)16.6%，左肺靜脈開口3支變異達(dá)4.2%，右肺靜脈開口多支變異達(dá)4.2%，從而說明在肺靜脈開口變異中，右肺靜脈開口變異比例較高。Thorning等［4］研究176支肺靜脈斷層攝影術(shù)發(fā)現(xiàn)，右側(cè)肺靜脈開口變異較大，有2個(gè)開口者占82%，3個(gè)開口者占17%，4個(gè)開口者占0.5%，有共干者占0.5%；左側(cè)肺靜脈開口2個(gè)者占91%，共同開口者占8.5%，3個(gè)開口者占0.5%。

本研究發(fā)現(xiàn)房顫患者男女肺靜脈口差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為有以下因素：①樣本量小，不足以產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。②正常情況下，男性肺靜脈口比女性大，這也許與男性肺靜脈血流量多于女性有關(guān)，但是隨著房顫的進(jìn)展，肺靜脈口不斷發(fā)生結(jié)構(gòu)重構(gòu)及電重構(gòu)，導(dǎo)致房顫男女患者肺靜脈口產(chǎn)生的差異很小。

我們的研究顯示左上肺靜脈口的最大徑、右下肺靜脈口的最小徑和左上肺靜脈口截面積消融術(shù)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其他肺靜脈口參數(shù)的最大徑、最小徑及截面積差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為，環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)（CPVA）后房顫患者多數(shù)肺靜脈口直徑、截面積及左房容積縮小的主要原因如下：①De Greef等［5］研究肺靜脈隔離術(shù)后肺靜脈狹窄的患病率、特征和預(yù)測(cè)，在部分患者觀察到肺靜脈狹窄，可能是左房容積減少和隨后并發(fā)肺靜脈縮小。國內(nèi)研究表明肺靜脈孔大小與左房體積有一定正相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)為0.330～0.619，而肺靜脈孔指數(shù)與左房體積無明顯相關(guān)性［6］。如果肺靜脈孔大小與左房體積有一定正相關(guān)性，逆轉(zhuǎn)左房重構(gòu)后，肺靜脈口也會(huì)縮小。另有研究顯示，房顫RFA后左房容積和肺靜脈直徑較術(shù)前明顯減少，左房容積減少15.7%［從（102±42）cm3減少至（84±30）cm3］，而肺靜脈口直徑減少11%［從（18.3±0.8）mm減少至（16.7±1.0）mm］，這些證據(jù)證實(shí)RFA能逆轉(zhuǎn)左房和肺靜脈重構(gòu)［7］。②RFA能量過大或消融電極置入過深，易導(dǎo)致瘢痕組織過度增生從而引起肺靜脈狹窄。von Bary等［8］通過使用一種新型環(huán)狀標(biāo)測(cè)和導(dǎo)管消融評(píng)價(jià)肺靜脈隔離術(shù)后肺靜脈狹窄發(fā)現(xiàn)，可檢測(cè)到的肺靜脈狹窄占7%，大多數(shù)肺靜脈狹窄是無意義或輕度的；只發(fā)現(xiàn)1例中度肺靜脈狹窄；沒有患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肺靜脈狹窄。Choi等［9］通過多排螺旋CT研究發(fā)現(xiàn)，在射頻消融術(shù)后平均隨訪4個(gè)月的58例房顫患者共192支肺靜脈中，肺靜脈口直徑減少（1.5±3.2）mm，有6支肺靜脈狹窄，包括2支左上肺靜脈和4支左下肺靜脈，狹窄程度為28%～ 61%。因此，房顫RFA后6～12個(gè)月時(shí)常規(guī)行多排螺旋CT檢查排除肺靜脈狹窄是可能的。

綜上所述，本研究對(duì)減少房顫RFA并發(fā)癥及對(duì)手術(shù)方法的改進(jìn)等方面提供了一定有價(jià)值的信息。但本研究還存在很多不足之處，樣本量少，對(duì)結(jié)果可能產(chǎn)生一定的實(shí)驗(yàn)誤差，還需進(jìn)一步大樣本前瞻性研究。

［1］林明寬，梁柳丹，劉浩.肺靜脈多層螺旋CT成像在房顫射頻消融術(shù)的應(yīng)用［J］.臨床內(nèi)科雜志，2013，11：789-790.

［2］Schwartzman D，Lacomis J，Wigginton WG.Characterization of left atrium and distal pulmonary vein morphology using multidimensional computed tomography［J］.JAm Coll Cardiol，2003，41：1349-1357.

［3］Rostock T，Steven D，Lutomsky B，et al.Atrial fibrillation begets atrial fibrillation in the pulmonary veins on the impact of atrial fibrillation on the electrophysiological properties of the pulmonary veins in humans［J］.JAm Coll Cardiol，2008，51：2153-2160.

［4］Thorning C，Hamady M，Liaw JV，et al.CT evaluation of pulmonary venous anatomy variation in patients undergoing catheter ablation for atrial fibrillation［J］.Clin Imaging，2011，35：1-9.

［5］De Greef Y，Tavernier R，Raeymaeckers S，et al.Prevalence，characteristics，and predictors of pulmonary vein narrowing after isolation using the pulmonary vein ablation catheter［J］.Circ Arrhythm Electrophysiol.，2012，5：52-60.

［6］陳光祥，唐光才，黃新文，等.多層螺旋CT仿真血管內(nèi)窺鏡對(duì)肺靜脈孔的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)［J］.臨床心血管病雜志，2009，25：693-697.

［7］Jayam VK，Dong J，Vasamreddy CR，et al.Atrial volume reduction following catheter ablation of atrial fibrillation and relation to reduction in pulmonary vein size：an evaluation using magnetic resonance angiography［J］.J Interv Card Electrophysiol，2005，13：107-114.

［8］von Bary C，Weber S，Dornia C，et al.Evaluation of pulmonary vein stenosis after pulmonary vein isolation using a novel circular mapping and ablation catheter（PVAC）［J］.Circ Arrhythm Electrophysiol，2011，4：630-636.

［9］Choi SI，Seo JB，Choi SH，et al.Variation of the size of pulmonary venous ostia during the cardiac cycle：optimal reconstruction window at ECG-gated multi-detector row CT［J］. Eur Radiol，2005，15：1411-1445.

Pulmonary vein morphology in atrial fibrillation patients before and after radiofrequency ablation

LIN Ming-kuan，LIANG Liu-dan，LIU Hao，TANGMei-yan，ZHAO Qiu-yan，ZHOU Xiang-qun，YANG Da-ying，DU Yong-cai.Department of Cardiology，Hainan Provincial Nongken Sanya Hospital，Sanya，Hainan Province 572000，China

LIUHao，E-mail：Liuhaomd@163.com

ObjectiveTo study the morphological changes of pulmonary vein after circumferential pulmonary vein ablation（CPVA）for atrial fibrillation（AF）by using CT three-dimensional imaging technique.Methods During the period form May 2008 to July 2011 at authors’hospital，CPVA was carried out in 24 patients with AF.64-slice spiral CT scanning of the heart was performed.The changes of pulmonary vein morphology 3-6 months after CPVA were evaluated and were compared with the preoperative morphologic findings.Results After the treatment，the maximum diameter of the left upper pulmonary vein，the minimum diameter of the right lower pulmonary vein and the cross-section area of the left upper pulmonary vein showed no statistically significant changes when compared with those determined before CPVA（P＞0.05）.But statistically significant differences in themaximum diameter，theminimum diameter and the crosssection area of the other pulmonary veins existed between the preoperative data and postoperative ones（P＜0.05）.The roundness of the pulmonary vein mouth determined after CPVA was significantly different from the preoperative one（P＜0.05）.The differences in pulmonary veinmouth parameters，pulmonary vein index and the roundness of pulmonary veinmouth between preoperative and postoperative data were not significant（P＞ 0.05）.No significant difference in pulmonary vein mouth parameters existed between male and female patients（P＞0.05）.Of the 24 patients，three branches variation of the right pulmonary vein was up to 21%，while three branches variation of the left pulmonary vein was 4%.Conclusion In patients with AF thepulmonary vein，being the same as the left atrium，has also anatomic reconstruction，which can be reversed after CPVA.In the variations of pulmonary vein mouth the variations of right pulmonary vein mouth ismost commonly seen.（J Intervent Radiol，2014，23：288-291）

atrial fibrillation；pulmonary vein；radiofrequency ablation；imaging

R541.75

A

1008-794X（2014）-04-0288-04

2013-10-10）

（本文編輯：侯虹魯）

廣西自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（桂科青0542056）；廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)科研課題（桂衛(wèi)重200923）

10.3969／j.issn.1008-794X.2014.04.004

572000三亞海南農(nóng)墾三亞醫(yī)院心內(nèi)科（林明寬、梁柳丹、周祥群、楊大英、杜永才）；廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科（劉浩、唐梅艷、趙秋燕）

劉浩E-mail：Liuhaomd@163.com