李波

[摘要] 目的 探討角膜緣修復(fù)聯(lián)合妥布霉素地塞米松規(guī)范化使用治療翼狀胬肉的效果。 方法 將224例翼狀胬肉患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者接受角膜緣修復(fù)聯(lián)合妥布霉素地塞米松規(guī)范化用藥治療，對(duì)照組患者接受翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)及妥布霉素地塞米松眼液治療。記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后角膜上皮修復(fù)時(shí)間、不可耐受異物感時(shí)間、可耐受異物感時(shí)間。隨訪3個(gè)月，記錄角鞏膜潰瘍、結(jié)膜肉芽、翼狀胬肉復(fù)發(fā)的病例數(shù)。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組106例完成隨訪，對(duì)照組103例完成隨訪；實(shí)驗(yàn)組患者的平均手術(shù)時(shí)間為（22.31±7.34） min，對(duì)照組為（77.86±10.35） min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者角膜上皮修復(fù)時(shí)間為（2.40±0.71） d，對(duì)照組為（4.30±1.02） d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者不可耐受異物感時(shí)間為（2.64±0.75） d，對(duì)照組為（5.67±0.92） d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者可耐受異物感時(shí)間為（6.81±1.67） d，對(duì)照組為（19.57±4.04） d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組未發(fā)生結(jié)膜肉芽，對(duì)照組17例發(fā)生結(jié)膜肉芽，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生角鞏膜潰瘍8例、復(fù)發(fā)4例，對(duì)照組為6、5例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 角膜緣修復(fù)聯(lián)合妥布霉素地塞米松規(guī)范化用藥治療翼狀胬肉的結(jié)膜肉芽發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后角膜上皮修復(fù)時(shí)間、不可耐受異物感時(shí)間、可耐受異物感時(shí)間優(yōu)于羊膜移植術(shù)；角膜鞏膜潰瘍發(fā)生率、復(fù)發(fā)率與羊膜移植術(shù)無差別。

[關(guān)鍵詞] 翼狀胬肉；角膜緣；羊膜移植；妥布霉素地塞米松

[中圖分類號(hào)] R777.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）04（b）-0068-03

[Abstract] Objective To explore the effects of corneal limbus repair combined with standardization of tobramycin and dexamethasone on treatment of pterygium. Methods 224 patients with pterygium were randomly divided into experimental group and control group，the patients in experimental group were treated with corneal limbus repair combined with standardization of tobramycin and dexamethasone，while in control group，the patients were treated with pterygium excision combined with amniotic membrane transplantation and tobramycin dexamethasone eye drops.The patients′ operation time，postoperative healing time of corneal epithelium，the time of cannot tolerate to foreign matter and tolerated time to foreign matter were all recorded.All patients were followed-up for 3 months.The number of cases with corneal and scleral ulcer，conjunctival granulation and recurrent pterygium were all recorded. Results There were 106 patients in experimental group who completed the follow-up and 103 patients completed in control group.The patients′ average operation time was （22.31±7.34） minutes in experimental group and （77.86±10.35） minutes in control group，with statistical significance （P<0.05），the patients′ postoperative healing time of corneal epithelium was （2.40±0.71） days in experimental group and （4.30±1.02） days in control group，with statistical significance （P<0.05），the time of cannot tolerate to foreign matter of patients in experimental group was （2.64±0.75） days and （5.67±0.92） days in control group，with statistical significance （P<0.05），in experimental group，the patients′ tolerated time to foreign matter was （6.81±1.67） days，while in control group，the time was （19.57±4.04） days，with statistical significance （P<0.05）.No conjunctival granulation case was found in experimental group while 17 cases in control group，with statistical significance （P<0.05）.There were 8 cases of corneal and scleral ulcer and 4 cases of recurrent pterygium were found in experimental group，while in control group，the number were 6 cases and 5 cases，respectively，with no statistical significance （P>0.05）. Conclusion The therapeutic effects of corneal limbus repair combined with standardization of tobramycin and dexamethasone are superior to amniotic membrane transplantation on the occurrence of conjunctival granulation，the operation time，the postoperative healing time of corneal epithelium，the time of cannot tolerate to foreign matter and the tolerated time to foreign matter.While on the incidence of corneal and scleral ulcer and the pterygium recurrence rate，there is no statistical significance between the two groups.

[Key words] Pterygium；Corneal limbus；Amniotic membrane transplantation；Tobramycin dexamethasone

翼狀胬肉是一種常見的眼科疾病，其特點(diǎn)為結(jié)膜及結(jié)膜下組織增生進(jìn)入角膜緣內(nèi)，不僅影響患者的眼部外觀，還可以引起角膜散光從而影響患者的視力[1]。目前手術(shù)是翼狀胬肉唯一有效的治療方法，但傳統(tǒng)的手術(shù)方法都具有較高的復(fù)發(fā)率。因此，翼狀胬肉手術(shù)方法的改良研究一直是眼科領(lǐng)域的熱點(diǎn)。本研究對(duì)本院2012年8月～2013年11月收治的106例翼狀胬肉患者采用修復(fù)角膜緣的改良手術(shù)方法聯(lián)合妥布霉素地塞米松眼液治療，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科收治的224例翼狀胬肉患者為研究對(duì)象，其中男26例，女198例，年齡35～67歲，平均（42.50±5.35）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①翼狀胬肉組織進(jìn)入角膜緣內(nèi)1 mm；②自然光線下、翼狀胬肉未遮擋瞳孔；③繼往無手術(shù)史，非復(fù)發(fā)患者；④未合并其他眼部器質(zhì)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未完成術(shù)后隨訪的患者；②術(shù)后發(fā)生激素性青光眼患者。將所有研究對(duì)象采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組112例。兩組患者的年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組患者接受修復(fù)角膜緣的改良手術(shù)方法聯(lián)合妥布霉素地塞米松眼液點(diǎn)眼治療。手術(shù)方法如下：①2%利多卡因結(jié)膜下浸潤麻醉；②于翼狀胬肉頸部上緣作1條角膜緣放射狀結(jié)膜切口；③自切口下探入角膜剪分離結(jié)膜下間隙，于胬肉變性結(jié)膜外緣作平行角膜緣切口至翼狀胬肉頸部下緣；④同鞏膜隧道倒平行于角膜平整切除角膜表面胬肉組織，向后分離胬肉至節(jié)制韌帶，剪除胬肉組織；⑤復(fù)位結(jié)膜，10-0尼龍線縫合結(jié)膜上部切口，修剪多余松弛結(jié)膜，10-0尼龍線縫合結(jié)膜下部切口，使結(jié)膜復(fù)位固定于生理角膜緣位置。以上步驟，均在顯微鏡下完成并記錄手術(shù)時(shí)間。手術(shù)后包扎患眼，每日換藥，裂隙燈觀察角膜上皮愈合后給予妥布霉素地塞米松眼液（成都青山利康藥業(yè)有限公司，批號(hào)：131101）點(diǎn)眼，并根據(jù)結(jié)膜充血、結(jié)膜傷口愈合及角膜緣血管化情況調(diào)整用藥次數(shù)。妥布霉素地塞米松用藥方法如下：結(jié)膜傷口未愈合，4次/d；結(jié)膜傷口愈合后，充血（++++），8次/d；充血（+++），6次/d；充血（++），4次/d；充血（+），1～2次/d；角膜緣可見血管化或血管向角膜緣內(nèi)長入則增加用藥次數(shù)至血管化趨勢(shì)停止；如發(fā)生角鞏膜潰瘍，則暫停用藥，待潰瘍愈合后減量使用。手術(shù)1周后拆除結(jié)膜縫線，繼續(xù)用藥至結(jié)膜充血消失。拆線后每周復(fù)查一次，觀察結(jié)膜充血、角膜愈合情況，測(cè)量眼壓，共3個(gè)月，3次眼壓>21 mm Hg的患者踢除研究。研究結(jié)束時(shí)合格病例106例。

對(duì)照組所有患者接受翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)及妥布霉素地塞米松眼液治療。手術(shù)過程大部分同實(shí)驗(yàn)組，胬肉切除后，于結(jié)膜下植入羊膜，10-0尼龍線作結(jié)膜-羊膜-鞏膜縫合，縫合后，結(jié)膜至角膜緣保留4 mm×4 mm范圍缺口，缺口下方為羊膜覆蓋。手術(shù)后觀察及用藥同實(shí)驗(yàn)組，術(shù)后15 d拆線。拆線后觀察用藥同實(shí)驗(yàn)組。記錄每組患者角膜上皮修復(fù)的時(shí)間，將不能自行睜眼的天數(shù)記錄為不可耐受異物感的天數(shù)，可自行睜眼仍訴異物感的天數(shù)記錄為可耐受異物感的天數(shù)；并記錄角鞏膜潰瘍、結(jié)膜肉芽、復(fù)發(fā)的病例數(shù)。對(duì)照組研究結(jié)束時(shí)隨訪合格病例103例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、角膜上皮修復(fù)時(shí)間、不可耐受異物感、可耐受異物感及結(jié)膜肉芽發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組患者的復(fù)發(fā)率、角鞏膜潰瘍發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1、表2）。

3 討論

翼狀胬肉是我國常見的眼科疾病，具有較高的發(fā)病率，手術(shù)治療是翼狀胬肉唯一有效的方法。有實(shí)驗(yàn)研究表明，翼狀胬肉由成纖維細(xì)胞異常增殖引起，并伴有凋亡受阻[2]，因此容易復(fù)發(fā)。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉手術(shù)后具有很高的復(fù)發(fā)率[3]。因此，降低翼狀胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)率，成為翼狀胬肉手術(shù)方式不斷變遷的焦點(diǎn)原因。

傳統(tǒng)的翼狀胬肉切除術(shù)，為了防止復(fù)發(fā)，采用鞏膜暴露的方法，手術(shù)后使用激素眼液點(diǎn)眼，增加結(jié)膜愈合的難度，通過延長結(jié)膜的愈合時(shí)間來降低復(fù)發(fā)的概率[4]，但存在暴露鞏膜感染、形成鞏膜潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。1995年，Kmi等[4]依據(jù)羊膜抑制新生血管形成的特點(diǎn)，應(yīng)用羊膜覆蓋的辦法來取代鞏膜暴露區(qū)域，形成現(xiàn)代翼狀胬肉羊膜移植術(shù)，該手術(shù)降低了翼狀胬肉的術(shù)后復(fù)發(fā)率，也減少了鞏膜暴露方法鞏膜感染的風(fēng)險(xiǎn)，目前已成為翼狀胬肉手術(shù)的主要治療方式，并入選為原衛(wèi)生部臨床路徑進(jìn)行廣泛推廣[6]，但是翼狀胬肉羊膜移植術(shù)式具有復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)結(jié)膜愈合形成肉芽、感染、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長等缺點(diǎn)。同樣，為降低手術(shù)后的復(fù)發(fā)率，翼狀胬肉切除術(shù)后，也需要使用激素眼液點(diǎn)眼。

筆者通過多年的臨床觀察和文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，降低翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵是術(shù)后局部激素的使用。Nakao等[7]研究發(fā)現(xiàn)，地塞米松可以阻斷NF-κB的信號(hào)從而抑制IL-1在角膜外傷、炎癥后引起的角膜新生血管。顏堅(jiān)等[8]發(fā)現(xiàn)，角膜感染單皰病毒后，局部使用激素，可以延遲角膜的愈合。劉祖國等[9]則認(rèn)為正確的術(shù)后用藥是治療翼狀胬肉的關(guān)鍵措施，張明昌等[10]認(rèn)為角膜緣的缺損和角膜上完整性的欠缺，才是導(dǎo)致翼狀胬肉形成的主要原因，而Das 等[11]也在PTK治療翼狀胬肉時(shí)發(fā)現(xiàn)，更快的角膜上皮愈合，可以降低翼狀胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)率。因此，我們對(duì)傳統(tǒng)的翼狀胬肉切除手術(shù)的方式進(jìn)行了改良：在完整切除翼狀胬肉后，直接修復(fù)角膜緣，以加快角膜上皮修復(fù)的時(shí)間，減少因角膜上皮缺損引起的結(jié)膜過度增殖；同時(shí)，在手術(shù)后規(guī)范化使用妥布霉素地塞米松眼液，通過增減點(diǎn)眼的次數(shù)來調(diào)控結(jié)膜的愈合進(jìn)度，從而實(shí)現(xiàn)控制結(jié)膜愈合過程、阻止角膜新生血管、防止翼狀胬肉復(fù)發(fā)的目的。本研究結(jié)果顯示，直接修復(fù)角膜緣后規(guī)范化使用妥布霉素地塞米松眼液，同樣可取得與羊膜移植手術(shù)后的低復(fù)發(fā)率；同時(shí)在手術(shù)時(shí)間、患者舒適性上取得了遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于后者的效果；而在結(jié)膜肉芽的發(fā)生率上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于后者，完全可以取代羊膜移植手術(shù)。

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（收稿日期：2014-03-11 本文編輯：林利利）

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（收稿日期：2014-03-11 本文編輯：林利利）