鄭智 李原 趙建輝 畢青玲 劉洋 王娜亞 楊大章

目前國(guó)內(nèi)近90%的人工耳蝸植入(cochlear implantation，CI)患者為嬰幼兒和兒童，而兒童同時(shí)也是分泌性中耳炎的高發(fā)群體，有學(xué)者[1]認(rèn)為，伴分泌性中耳炎的重度感音神經(jīng)性聾患兒一期行人工耳蝸植入手術(shù)并發(fā)癥較高，建議原則上應(yīng)分期手術(shù)，提倡先安放中耳通氣管后再擇期行人工耳蝸植入術(shù)；而孫家強(qiáng)等[2]認(rèn)為，合并分泌性中耳炎重度感音神經(jīng)性聾的患兒可經(jīng)圓窗入路一期行人工耳蝸植入。為了進(jìn)一步探討伴分泌性中耳炎的極重度感音神經(jīng)性患兒一期行人工耳蝸植入的可行性，并總結(jié)其圍手術(shù)期護(hù)理的特點(diǎn)，對(duì)近年來一期完成CI的11例伴分泌性中耳炎的極重度感音神經(jīng)性聾患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 研究對(duì)象為2007年3月～2012年8月中日友好醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的11例伴分泌性中耳炎的極重度聾人工耳蝸植入患者，均為語前聾，其中男6例，女5例，年齡最小1歲6個(gè)月，最大5歲2個(gè)月。以聽聲反應(yīng)差及言語發(fā)育遲緩為主訴，入院近2周內(nèi)無急性上呼吸道感染史，電耳鏡檢查雙耳鼓膜輕微充血、呈琥珀色。

1.2手術(shù)前后檢查 分別于術(shù)前、術(shù)后對(duì)患兒進(jìn)行聽力學(xué)檢測(cè)、聽覺言語能力評(píng)估、精神智力學(xué)習(xí)能力分析、影像學(xué)檢查。

1.2.1聽力學(xué)檢查 11例患兒手術(shù)前后均進(jìn)行行為測(cè)聽(audiometry)、聲導(dǎo)抗、聽性腦干反應(yīng)(ABR)、耳蝸微音電位(CM)、耳聲發(fā)射(OAE)、聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)或40 Hz 相關(guān)電位檢查。術(shù)前11例患兒ABR 100 dB nHL click聲刺激未引出有意義波形，未引出耳蝸微音電位；雙耳DPOAE幅值下降，信噪比下降；行為測(cè)聽雙耳0.5、1、2和4 kHz 平均聽閾大于100 dB HL，雙耳鼓室導(dǎo)抗圖呈“B”型，鐙骨肌反射消失。

1.2.2聽覺言語能力評(píng)估 采用聽覺語言康復(fù)詞表[3]進(jìn)行聽覺能力和言語能力檢查。

1.2.3精神、智力、學(xué)習(xí)能力分析 3歲以內(nèi)采用格雷費(fèi)斯精神發(fā)育測(cè)試，3歲以上采用希-內(nèi)學(xué)習(xí)能力測(cè)試；均進(jìn)行自閉癥測(cè)試及多動(dòng)癥相關(guān)測(cè)試。11例患者精神及學(xué)習(xí)能力正常，均排除自閉癥和其他行為異常。

1.2.4影像學(xué)檢查 經(jīng)顳骨高分別率CT、頭顱MRI及耳蝸三維重建檢查顯示雙耳乳突氣房、鼓竇、鼓室內(nèi)軟組織密度影，內(nèi)聽道及耳蝸發(fā)育正常。

1.3手術(shù)方法 11例均選擇單耳人工耳蝸植入，植入裝置：澳大利亞Nucleus 24 CA 7例，奧地利Med el Combi 40+2例，pulsar 1例，美國(guó)Clarion AB 90K 1例；右耳8例，左耳3例。手術(shù)步驟：全麻下進(jìn)行，可選擇安放面神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀。①耳后小切口充分的乳突切開術(shù)，磨薄但保留骨性外耳道后壁，磨除乳突皮質(zhì)注意保留懸垂的骨緣-唇狀突，暴露砧骨短腳，擴(kuò)大鼓竇入口。②按接受刺激器的模板建立植入體骨槽，并做連接乳突的隧道。③開放面神經(jīng)隱窩，注意保護(hù)面神經(jīng)及鼓索神經(jīng)，暴露砧鐙關(guān)節(jié)，確認(rèn)鼓岬，磨除圓窗龕，顯露圓窗膜。其中2例因面隱窩發(fā)育極窄，為顯示圓窗龕，移除砧骨。在耳蝸開窗之前徹底清除中耳乳突炎性病變，以抗生素鹽水和地塞米松浸泡術(shù)腔。④耳蝸開窗：兩種方式開放耳蝸鼓階，一種為直接切開圓窗膜，另一種在圓窗膜前下磨入鼓階，鼓階內(nèi)注入少量透明質(zhì)酸鈉。⑤電極序列植入，固定電極序列，嚴(yán)密封閉耳蝸造孔。⑥分層關(guān)閉術(shù)腔并行術(shù)中神經(jīng)遙感測(cè)試。術(shù)后第二天行耳蝸位X線攝片確認(rèn)電極位置。

1.4護(hù)理措施

1.4.1術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理：針對(duì)此類患兒容易出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，在護(hù)理方面應(yīng)對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并向患者及家屬介紹CI相關(guān)知識(shí)，了解家長(zhǎng)的期望值，取得家屬的理解和配合；有針對(duì)性地配合醫(yī)師向患兒家長(zhǎng)解釋治療方案。

用藥指導(dǎo)：由于患兒交流困難，膽小、懼怕醫(yī)護(hù)人員, 當(dāng)圍手術(shù)期遵醫(yī)囑采用全身用藥及局部用藥時(shí)(口服黏液促排劑、鼻腔局部使用糖皮質(zhì)激素和抗組胺鼻噴劑、霧化吸入等)，需要更加耐心地指導(dǎo)患兒家屬及患兒正確服藥、噴鼻、霧化吸入等，并注意觀察用藥后的反應(yīng)。

1.4.2術(shù)后護(hù)理 體位及傷口護(hù)理：全麻術(shù)后6小時(shí)取健側(cè)平臥位，6小時(shí)后取平臥頭偏向健側(cè)或側(cè)臥，嚴(yán)密觀察生命體征變化，防止嘔吐時(shí)誤吸；術(shù)后傷口局部常規(guī)加壓包扎5～7 d，觀察傷口敷料有無滲血、滲液、加壓包扎力度是否合適，減少其頭部活動(dòng)，如有翻身、咳嗽及咀嚼等動(dòng)作需緩慢進(jìn)行，患兒哭鬧躁動(dòng)時(shí)，指導(dǎo)家屬給予安撫，以保持頭部平穩(wěn)，防止敷料脫落、電極移位。

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：眩暈、耳鳴是術(shù)后最常見的輕微并發(fā)癥，如有發(fā)生，應(yīng)幫助患者側(cè)臥，預(yù)防嘔吐后嗆咳或窒息；嬰幼兒患者應(yīng)在床邊加床欄，防止摔傷或墜床等意外，并遵醫(yī)囑給予對(duì)癥支持治療，及時(shí)向醫(yī)師反饋用藥后的反應(yīng)。

頭皮血腫：少量的皮下血腫可自行吸收，不用特殊處理；較大的血腫可采用穿刺抽吸，并加壓包扎。

面神經(jīng)麻痹：在患兒清醒后，應(yīng)密切觀察其有無口角歪斜、術(shù)側(cè)眼瞼不能閉合等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。

腦脊液漏、腦膜炎：術(shù)后應(yīng)囑咐患者勿用力擤鼻，觀察耳鼻有無滲液，有無頭痛、噴射性嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。

出院指導(dǎo)：注意營(yíng)養(yǎng)合理，進(jìn)食易消化食物，多吃水果蔬菜等；增強(qiáng)抵抗力，避免感冒，防止中耳繼發(fā)感染；告知患兒家長(zhǎng)應(yīng)仔細(xì)閱讀耳蝸維護(hù)說明書，做到防水、防靜電、防磁等。不能接受產(chǎn)生誘導(dǎo)電流的醫(yī)學(xué)治療，包括電外科手術(shù)、透熱療法、電痙攣療法、MRI掃描等。應(yīng)該重視植入部位的保護(hù)，防止外傷。

1.5聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練及評(píng)估、隨訪 人工耳蝸植入術(shù)后1個(gè)月，進(jìn)行開機(jī)調(diào)試，第一個(gè)月每周1次調(diào)機(jī)、第二個(gè)月半個(gè)月1次、第三個(gè)月至一年內(nèi)每個(gè)月一次，以后根據(jù)具體情況不定期調(diào)機(jī)。開機(jī)后立即在專業(yè)人士的指導(dǎo)下行聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練。采用《聽力障礙兒童聽覺、語言能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及方法》[3]行聽覺言語康復(fù)能力評(píng)估，聽覺能力評(píng)估使用聽障兒童聽覺能力評(píng)估系列詞表，以圖畫為主要表現(xiàn)形式，內(nèi)容包括自然聲響識(shí)別、語音識(shí)別、聲調(diào)識(shí)別、單音節(jié)詞識(shí)別、雙音節(jié)詞識(shí)別、三音節(jié)詞識(shí)別、短句識(shí)別和選擇性聽取9項(xiàng)。語言能力評(píng)估主要評(píng)估聽障兒童對(duì)語言的理解能力、表達(dá)能力、語法能力、交往能力、語言清晰度以及等級(jí)詞匯量6個(gè)方面，通過測(cè)試可以獲得聽障兒童的語言發(fā)展水平與正常幼兒相當(dāng)?shù)恼Z言年齡，具體評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見表1、2。

2 結(jié)果

11例患者全部一期單側(cè)植入人工耳蝸，手術(shù)成功,電極完全植入,術(shù)中神經(jīng)遙感測(cè)試顯示電極阻抗正常，均可引出神經(jīng)動(dòng)作電位。術(shù)后顳骨斜前位X線攝片顯示植入電極位置正常。手術(shù)切口均獲甲級(jí)愈合，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后鼓室導(dǎo)抗圖均為A型，分泌性中耳炎均治愈。

表1 聽覺評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

表2 語言能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后一個(gè)月開機(jī)，患兒均顯示有聽性反應(yīng)。經(jīng)過數(shù)次調(diào)機(jī)，佩戴人工耳蝸行助聽下的聲場(chǎng)測(cè)聽，患者表現(xiàn)出良好的聽性反應(yīng)，經(jīng)過一年以上言語康復(fù)訓(xùn)練，聽覺識(shí)別和語言能力顯著提高，11例患兒均進(jìn)入普通幼兒園或小學(xué)學(xué)習(xí)，隨訪13～60個(gè)月，人工耳蝸裝置工作正常，結(jié)果見表3。

表3 11例患者人工耳蝸植入年齡、性別、術(shù)后三個(gè)月的聲場(chǎng)測(cè)聽聽閾 (dB HL)及聽覺言語能力隨訪結(jié)果

3 討論

據(jù)國(guó)外研究報(bào)道，84%的兒童2歲以內(nèi)至少罹患一次中耳炎[4]，關(guān)于重度或極重度聾合并分泌性中耳炎者是否一期植入人工耳蝸目前尚存在爭(zhēng)議。人工耳蝸植入手術(shù)原則上要求中耳乳突腔不能存在活動(dòng)性的炎性病灶，因?yàn)樵谟芯男g(shù)野下進(jìn)行耳蝸開窗有可能導(dǎo)致內(nèi)耳迷路炎、腦膜炎、顱內(nèi)感染、人工耳蝸植入體排斥甚至移除裝置[5]。有報(bào)導(dǎo)人工耳蝸植入的并發(fā)癥并不因?yàn)樾g(shù)前合并中耳炎而增高[6]，有作者則認(rèn)為遇此情況術(shù)前應(yīng)該至少經(jīng)過一個(gè)月以上的抗炎治療、粘液促排劑及外用糖皮質(zhì)激素和抗組胺鼻噴劑等治療，等待鼓室導(dǎo)抗圖由平坦型改善為負(fù)壓低峰型再行手術(shù)，如果合并腺樣體肥大，應(yīng)首先切除腺樣體，待中耳乳突腔出現(xiàn)含氣腔時(shí)才考慮植入手術(shù)[7，8]。但是，如果要等到分泌性中耳炎完全治愈后再行人工耳蝸植入，一部分患兒可能要經(jīng)過1～2年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，這樣勢(shì)必會(huì)錯(cuò)過人工耳蝸植入的最佳年齡，極大地影響術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果。本研究報(bào)告的11名伴有分泌性中耳炎的極重度聾患兒均在徹底清除病灶后一期成功進(jìn)行了人工耳蝸植入手術(shù)，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，且聽覺言語康復(fù)效果滿意，說明伴有分泌性中耳炎的極重度感音性聾并非人工耳蝸植入手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。

由于分泌性中耳炎患者鼓室內(nèi)充滿稠厚膠凍狀粘液，鼓竇、乳突腔黏膜可能充血肥厚，對(duì)于解剖標(biāo)志的辨認(rèn)也會(huì)造成困難。因此，術(shù)前應(yīng)根據(jù)術(shù)前顳骨CT了解乳突發(fā)育及判斷面隱窩的大小，充分準(zhǔn)備好手術(shù)預(yù)案。術(shù)中應(yīng)徹底清除鼓室粘液，開放乳突氣房并輪廓化，以消除、阻斷潛在隱蔽的感染病灶，建立乳突、鼓室和咽鼓管的引流通道；開放面隱窩時(shí)，氣房易出血，應(yīng)注意保護(hù)面神經(jīng)。值得注意的是本組病例中有2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)面隱窩發(fā)育極窄(面隱窩僅1 mm)，為顯示圓窗龕而移除了砧骨；由于鼓岬黏膜充血肥厚，圓窗膜顯示不清，需要耐心清除鼓岬表面炎性黏膜，磨除窗龕顯露圓窗膜以保證耳蝸造孔位置準(zhǔn)確；耳蝸造孔之前應(yīng)用抗生素鹽水、地塞米松反復(fù)沖洗、浸泡術(shù)腔，電極植入后用小片顳肌筋膜嚴(yán)密封閉電極與開窗間的空隙，以防術(shù)后內(nèi)耳感染。

伴分泌性中耳炎的極重度感音神經(jīng)性聾患兒一期人工耳蝸植入術(shù)的成功與否與圍手術(shù)期的合理護(hù)理密切相關(guān)，本組病例手術(shù)前注意心理護(hù)理及用藥指導(dǎo)，使患兒及其家長(zhǎng)能很好的配合手術(shù)，術(shù)后則注重患者的體位及傷口護(hù)理，并作好術(shù)后并發(fā)癥的觀察及出院后康復(fù)和人工耳蝸裝置維護(hù)等指導(dǎo)，利于患者傷口一期愈合，并能順利接受定期的聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練。因此，此類患者做好圍手術(shù)期的護(hù)理十分重要。

總之，對(duì)于伴分泌性中耳炎的極重度感音神經(jīng)性聾患者行一期人工耳蝸植入術(shù)時(shí)，注意圍手術(shù)期藥物治療，術(shù)中仔細(xì)操作徹底清除病變，做好圍手術(shù)期的專業(yè)護(hù)理等是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵，同時(shí)還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者的術(shù)后隨訪觀察。

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