臧艷姿 張文奇 馬崧 王廣科

聲帶息肉經(jīng)過系統(tǒng)的保守治療效果不明顯者,往往需要手術(shù)治療。目前普遍采用的治療方法為纖維喉鏡下激光手術(shù)和支撐喉鏡顯微鏡下手術(shù)切除。本研究對(duì)83例聲帶息肉患者分別行纖維喉鏡下YAG激光切除和支撐喉鏡顯微鏡下手術(shù)切除，并于術(shù)后進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析，以比較兩種手術(shù)方式的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料 83例聲帶息肉患者隨機(jī)分為兩組，YAG激光組43例,其中，男22例,女21例；支撐喉鏡顯微手術(shù)組40例,男18例,女22例。病程均為3個(gè)月～2年，平均病程17.4±4.37月。年齡18～65歲, 平均36.4±10.64歲。單側(cè)48例(支撐喉鏡顯微手術(shù)組23例,YAG激光組25例)，雙側(cè)35例(支撐喉鏡顯微手術(shù)組17例,YAG激光組18例)。廣基息肉51例(支撐喉鏡顯微手術(shù)組27例,YAG激光組24例)，帶蒂32例(支撐喉鏡顯微手術(shù)組15例,YAG激光組17例)。兩組年齡、病程經(jīng)秩和檢驗(yàn)，性別等經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。另外選取30例健康成年志愿者作為正常對(duì)照組, 其中男14例, 女16 例，年齡18～55 歲, 平均34.8±9.22歲,既往無喉部疾患史, 半個(gè)月來無感冒、聲嘶史, 無吸煙、酗酒嗜好, 主觀聽覺評(píng)價(jià)嗓音均正常。

1.2手術(shù)方法

1.2.1纖維喉鏡下YAG激光手術(shù) 術(shù)前30分鐘注射地西泮針10 mg，鼻咽腔黏膜常規(guī)收縮、表面麻醉后，在間接喉鏡引導(dǎo)下于聲帶表面滴2～3滴的卡因，間隔5分鐘1次，共3次，行聲帶表面麻醉。自鼻腔導(dǎo)入纖維喉鏡，利用YAG激光光纖自纖維喉鏡活檢孔進(jìn)入達(dá)聲帶(輸出功率45 W，電流強(qiáng)度0.4 A)，仔細(xì)對(duì)準(zhǔn)病變并切除。術(shù)后給予抗生素治療及普米克令舒1 mg霧化吸入，并口服強(qiáng)的松30 mg，每天1次，共5天；注意清淡飲食及聲休2周。

1.2.2支撐喉鏡下顯微手術(shù) 常規(guī)氣管插管全麻后，患者取平臥仰頭位，放置好護(hù)胸板，將支撐喉鏡沿氣管插管緩慢置入喉腔，暴露聲帶至前聯(lián)合，調(diào)節(jié)手術(shù)顯微鏡，利用顯微手術(shù)器械準(zhǔn)確切除病變，用腎上腺素小棉球輕輕涂擦創(chuàng)口，無明顯出血即可緩慢取出支撐喉鏡。術(shù)后治療同YAG激光手術(shù)組。

1.3嗓音聲學(xué)檢測(cè)方法 于術(shù)前和術(shù)后2周、4周，采用上海泰億格電子有限公司Dr. Speech science for windows 軟件,對(duì)受試者進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析。測(cè)試在安靜的隔聲室內(nèi)進(jìn)行, 環(huán)境噪聲在 40 dB A以下。受試者端坐,口距話筒約5～10 cm ,以舒適自然聲發(fā)穩(wěn)態(tài)元音/e/音( 70～85 dB SPL)，持續(xù)3 s以上。錄音前受試者先行發(fā)聲訓(xùn)練，直至能發(fā)出較長(zhǎng)而平穩(wěn)的聲音時(shí)開始錄音。截取聲樣平穩(wěn)段，經(jīng)A/D轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào),輸入計(jì)算機(jī),得出基頻微擾(jitter,正常值<0.5%)、振幅微擾(shimmer,正常值<3%) 、聲門噪聲能量(NNE,正常值<-10 dB)等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSSl3．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)前jitter、shimmer和NNE值均高于正常對(duì)照組(P<0.01)，兩組間術(shù)前jitter、shimmer、NNE無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后2周時(shí)兩組患者jitter、shimmer和NNE均不同程度降低，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);術(shù)后第4周時(shí)兩組各項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 與正常組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2周時(shí)YAG激光組jitter、shimmer、NNE值高于支撐喉鏡顯微手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后4周時(shí)兩組間各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表1)。

表1 兩組患者手術(shù)前后及正常對(duì)照組嗓音聲學(xué)分析結(jié)果

注：*與YAG激光組術(shù)后2周比較，P<0.05；△與正常對(duì)照組比較，P<0.01

3 討論

嗓音聲學(xué)分析是評(píng)估發(fā)聲功能的重要方法之一，為嗓音評(píng)估提供了客觀量化指標(biāo)[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為嗓音聲學(xué)分析比電聲門圖測(cè)試敏感,更能反映嗓音質(zhì)量，評(píng)價(jià)手術(shù)效果[2]。Jitter反映聲波相鄰周期間頻率的變化，是感知聲音嘶啞的最重要的參數(shù)之一； Shimmer描述相鄰周期間波幅的變化，聲門閉合不良時(shí)可增高，與主觀感知?dú)庀⒙曄嚓P(guān)[3]；NNE指由于聲門關(guān)閉不完全引起的聲門噪聲能量。聲帶息肉手術(shù)后聲帶功能恢復(fù)正常比形態(tài)學(xué)恢復(fù)正常要晚，且聲帶上皮的修復(fù)至少需2周[4]。葉青等[5]研究認(rèn)為聲帶息肉手術(shù)后10天左右音質(zhì)始有明顯恢復(fù)，14天時(shí)恢復(fù)到正常。故本研究選擇術(shù)后2周、4周行嗓音聲學(xué)分析比較。

文中結(jié)果顯示，術(shù)后2周時(shí)兩組患者jitter、shimmer、NNE值均較術(shù)前明顯降低(P<0.01)，說明術(shù)后2周時(shí)患者的嗓音功能開始恢復(fù)，但兩組間相比，YAG激光治療組jitter、shimmer、NNE值略高于支撐喉鏡下顯鏡手術(shù)組，說明支撐喉鏡下顯微手術(shù)組患者此時(shí)嗓音功能的恢復(fù)優(yōu)于YAG激光治療組，可能是因?yàn)轱@微支撐喉鏡下切除聲帶息肉手術(shù)更精確，創(chuàng)傷更小，能最大限度避免聲帶深層結(jié)構(gòu)的損傷，因此更有利于聲門閉合和聲帶振動(dòng)穩(wěn)定性的恢復(fù)；而YAG激光治療組術(shù)后聲帶反應(yīng)性腫脹更為明顯，嗓音功能恢復(fù)時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)。術(shù)后4周時(shí)兩組間及與正常對(duì)照組間各指標(biāo)比較均無顯著性差異，說明此時(shí)患者聲帶振動(dòng)幅度及穩(wěn)定性、聲門閉合程度基本恢復(fù)正常，兩種手術(shù)方式治療效果無顯著差別。

纖維喉鏡下YAG激光和支撐喉鏡顯微手術(shù)治療聲帶息肉各有其優(yōu)缺點(diǎn)。纖維喉鏡下YAG激光治療的優(yōu)點(diǎn)為：①纖維喉鏡鏡體細(xì)小柔軟，舌體過高、會(huì)厭前曲、頸短肥胖及小下頜患者、頸椎病及心臟病等患者在局麻下可順利完成手術(shù)；②手術(shù)時(shí)間短，痛苦少，患者易于接受。其局限性在于：局麻下手術(shù)，部分咽反射敏感患者可能因控制不住突發(fā)咳嗽或吞咽動(dòng)作而易誤傷正常聲帶；其次，纖維喉鏡難以精確固定于病變部位，同時(shí)如果激光性能掌握不好易傷及聲帶固有層而影響聲帶的恢復(fù)和發(fā)音質(zhì)量[6]。因此手術(shù)效果也與術(shù)者內(nèi)鏡操作技術(shù)的熟練程度有關(guān)。而支撐喉鏡下顯微手術(shù)術(shù)野暴露清晰，病變組織與正常組織界限相對(duì)較清，手術(shù)不易傷及正常組織，術(shù)后療效可靠。但該術(shù)式患者需住院、全麻，手術(shù)費(fèi)用高；有些張口困難或伴有嚴(yán)重心臟病及頸椎病患者無法采用該術(shù)式。因此，了解兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)患者的具體情況及需求采取合適的手術(shù)方式。對(duì)于特殊職業(yè)者及對(duì)嗓音要求高的患者如教師、歌手等，建議在全麻支撐喉鏡下顯微手術(shù)治療更好，而對(duì)發(fā)音要求不高的人群和經(jīng)濟(jì)困難者，可采用纖維喉鏡下YAG激光治療。

4 參考文獻(xiàn)

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