李曉一

(都江堰市中醫(yī)醫(yī)院，四川 都江堰 611830)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療慢性結(jié)石性膽囊炎的有效方法, 在術(shù)式方面, 除了常規(guī)的腹腔鏡順行膽囊切除術(shù), 還常采用腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊次全切除術(shù), 以減少膽管、血管損傷等并發(fā)癥和中轉(zhuǎn)開腹率[1]。2012年1月-2013年12月期間我院采用腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治與腹腔鏡逆行全膽囊切除術(shù)對110例慢性結(jié)石性膽囊炎進行了手術(shù)，比較兩個手術(shù)的療效，現(xiàn)將其主要內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2012年1月-2013年12月期間我院收治的慢性結(jié)石性膽囊炎患者，根據(jù)入院的先后順序分為對照組與觀察組各55例，其中觀察組男26例，女29例，年齡 25 ～58歲，平均年齡(42.33±4.29)歲，病程4～14月，平均(7.99±5.17)月；對照組男28例，女27例，年齡 24～57歲，平均年齡(41.25±5.66)歲，病程5～14月，平均(8.03±5.02)月。兩組患者性別、年齡、病程等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1病例入選標(biāo)準(zhǔn)[2]①膽囊壁出現(xiàn)瘢痕化或膽囊壁層次不清晰；②膽囊前、后三角區(qū)的壺腹部下端邊界模糊不清，壺腹部與膽囊管移行處在此處難于顯露；③無術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹；④血清膽紅素表現(xiàn)正常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶較正常輕微升高，但均未超過60 U/L。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備 首先血、尿、便常規(guī)檢查和血糖、血型及出血和凝血時間的鑒定；其次做好肝、腎功能、電解質(zhì)、乙肝五項等檢查；進行肝、膽、胰等的腹部B超以及運動前和運動后的心電圖檢查；與即將進行手術(shù)的病人進行多交流，使患者及其家屬了解腹腔鏡手術(shù)全過程、腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性、手術(shù)過程中和手術(shù)后可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的預(yù)防措施，消除患者的心理恐懼；術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲水，避免或減少術(shù)后腸脹氣；最后術(shù)前要輕柔地用肥皂水清洗腹部、進行潔膚。

1.2.3對照組 給予腹腔鏡逆行全膽囊切除術(shù)進行治療。自膽囊底部仔細(xì)分離膽囊漿膜下間隙，將膽囊自膽囊床游離下來，到達(dá)膽囊頸部，分離、結(jié)扎切斷膽囊動脈，仔細(xì)分離至膽囊頸與膽囊管交界處，視局部條件暴露部分膽囊管，鉗夾或圈套器套扎后切斷膽囊管，移除膽囊。

1.2.4觀察組 給予腹腔鏡逆行次全膽囊切除手術(shù)治療。用四孔法進行手術(shù)操作，選擇戳孔位置，建立二氧化碳?xì)飧埂１┞赌懩夜?、壺腹、膽囊交界處，并將膽囊周圍粘連進行分離。若是粘連帶內(nèi)有粗血管，膽囊動脈解剖不清晰時可采用刀頭慢速檔切斷膽囊動脈，保持粘連帶具有一定的張力，避免十二指腸等相關(guān)部位。采用抓持鉗提起肝臟邊緣，牽引膽囊底，自膽囊底開始分離膽囊床間隙，超過壺腹部后，找到膽總管進行結(jié)扎。注意器械熱傳導(dǎo)損傷膽總管、右肝管。沿膽囊管分離至膽總管，在距離膽總管0.5 cm左右的位置處理膽囊管。避免擠壓膽囊，分離壺腹部時盡量保持膽囊頸和膽囊管呈銳角。如膽囊管與膽總管粘連較為嚴(yán)重，可將膽囊頸部切開，探明膽囊管方向后再行游離，并采用鈦夾夾閉膽囊管。術(shù)畢于肝下留置多孔引流管。

2 結(jié) 果

2.1觀察組的手術(shù)時間、所需補液量、術(shù)中出血量及住院時間均明顯少于對照組 (P<0.05 )，詳情見表1。

2.2兩組療效比較 兩組患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后均無大出血和并發(fā)癥等發(fā)生；術(shù)后1d均進食低脂、半流質(zhì)食物；1個月后進行隨訪，對照組與觀察組患者均無腹痛、腹脹等情況發(fā)生。

表1 兩組患者手術(shù)時間、所需補液量、術(shù)中出血量及住院時間比較

3 討 論

近年來, 隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的日益普及和腹腔鏡技術(shù)水平的提高, 該手術(shù)的適應(yīng)證也得到了很大拓展。一些急性膽囊炎, 慢性萎縮性膽囊炎甚至一部分Mirizzi綜合征患者, 均可在腹腔鏡下完成手術(shù)[3]。

本研究采用腹腔鏡逆行全膽囊切除術(shù)和腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)對慢性結(jié)石性膽囊炎進行治療，結(jié)果表明，兩組患者在術(shù)中術(shù)后無大出血和并發(fā)癥等發(fā)生，術(shù)后1個月后進行隨訪，對照組與觀察組患者均無腹痛、腹脹等情況的發(fā)生。但是觀察組的手術(shù)時間、所需補液量、術(shù)中出血量均少于對照組，考慮原因，腹腔鏡下逆行膽囊次全切除術(shù)手術(shù)操作相對簡便, 只需將膽囊前壁切除, 留下膽囊床處膽囊后壁, 避免了層次不清時分離膽囊壁而導(dǎo)致較多滲血, 三角區(qū)處理也較靈活, 可視情況于近壺腹部結(jié)扎切斷膽囊管或在黏膜面縫合膽囊管內(nèi)口[4]。而腹腔鏡逆行全膽囊切除術(shù)對于膽囊壁瘢痕化、層次不清者, 分離膽囊壁時要使層面控制在恰當(dāng)?shù)纳疃容^難, 分離時間也較長, 還有可能造成膽囊床深面的肝臟或靠近后三角壺腹部下緣的肝總管、右肝管損傷[5]。

綜上所述，采用腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治療慢性結(jié)石性膽囊炎具有手術(shù)操作更簡單、手術(shù)時間更短等特點，在臨床上值得應(yīng)用和推廣。

[1] Mahmud S, Masaud M, Canna K, et al. Fundm f irst lapanm copiccholecystectomy[J] . Surg Endoac, 2002, 16( 4) : 581-584.

[2] 黎穎.經(jīng)腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜膽囊結(jié)石對比觀察[J].山東醫(yī)藥,2011，22(9):70-71.

[3] Tian Y, Wu SD, Su Y, et al. Iaparoscopic subtotal cholecystectomy scan alternative procedure designed to preventbile duct injury: experience of a hospital in northern China[J]. Smg Today, 2009, 39(6): 510-513.

[4] 萬會來.經(jīng)腹腔鏡逆行次全膽囊切除術(shù)治療復(fù)雜膽囊結(jié)石的對比觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2012,29(11): 251-252.

[5] 蘇域, 胡少華. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的防治體會[J] . 中國醫(yī)藥, 2006, 1( 8 ) : 483-484.