任 穎 黃 俊 胡國平 周先勇 朱 斌

圍絕經(jīng)期是指從臨床上開始出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀或血中激素水平出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢跡象起，至末次月經(jīng)后一年的一段時期。女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期時，卵巢功能衰退，雌激素水平下降明顯，部分女性出現(xiàn)精神和情緒障礙，其中以抑郁癥為主[1]。圍絕經(jīng)期抑郁癥是指首次發(fā)病于圍絕經(jīng)期，以情緒低落、焦慮緊張為主要癥狀的癥候群。我國圍絕經(jīng)期抑郁癥的發(fā)病率為26.34%～41.07%[2]。預(yù)計到2030年，中國60歲以上的人口將達(dá)4.5億，而在這4.5億人口中，女性占大多數(shù)，其現(xiàn)階段正處于圍絕經(jīng)期。對圍絕經(jīng)期因性激素水平降低所致的生理和情緒變化，臨床上普遍采用激素替代療法。大部分研究認(rèn)為性激素替代治療是圍絕經(jīng)期抑郁癥的有效方法。但學(xué)術(shù)界對性激素與抑郁癥的關(guān)系一直存在爭議，認(rèn)為性激素水平的下降只是對情感變化的敏感性提高了，對女性抑郁癥的發(fā)病率并不具有直接作用，認(rèn)為圍絕經(jīng)期抑郁癥狀的發(fā)生和患者個人的特質(zhì)相關(guān)。國外有研究發(fā)現(xiàn)性激素聯(lián)合抗抑郁藥是治療圍絕經(jīng)期抑郁癥的最佳方案[3]。本研究探討性激素聯(lián)合艾司西酞普蘭對圍絕經(jīng)期抑郁癥的療效，以期為臨床實踐提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012年1月-2013年9月在常德市康復(fù)醫(yī)院精神科或婦產(chǎn)科就診的門診及住院治療的圍絕經(jīng)期抑郁癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡45歲以上；血清雌二醇(E2)水平<20pg/ml，血清卵泡刺激素水平(FSH)>40IU/L；符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)中抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢密爾頓抑郁量表17項(Hamilton Depression Scale ,HAMD-17)評分>16分；既往無精神疾病史、嚴(yán)重軀體疾病史、物質(zhì)濫用或依賴史；近3個月內(nèi)未接受過抗抑郁藥物和性激素替代治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：血、尿常規(guī)，肝、腎功能，心電圖檢查異常者；有自殺傾向者；有子宮病變者；有性激素應(yīng)用禁忌癥者。符合入組排除標(biāo)準(zhǔn)共60例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為性激素聯(lián)合艾司西酞普蘭治療組(研究組)30例，平均年齡(49.7±3.1)歲，平均病程(33.2±19.4)月；性激素治療組(對照組)30例，平均年齡(50.1±2.9)歲，平均病程(32.5±18.2)月；受教育程度均為小學(xué)以上；兩組患者年齡、病程、受教育程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 兩組均用性激素，采用替勃龍(利維愛，南京歐加農(nóng)制藥有限公司，H20120471)，劑量2.5mg/d；研究組加服艾司西酞普蘭(百適可，山東京衛(wèi)制藥有限公司，1307201-01)，起始劑量5mg/d，2周內(nèi)遞加至10～20mg/d。治療期第1周內(nèi)有睡眠障礙者可短時間合用佐匹克隆片，連續(xù)使用不超過7天。

1.2.2 評定方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的2名精神科主治醫(yī)師采用漢密爾頓抑郁量表17項(Hamilton Depression Scale ,HAMD-17)于治療前及治療后第2、4、6、8周末進(jìn)行評定并隨訪。療效判斷以HAMD-17減分率≥75%為臨床痊愈，50%～74%為顯著進(jìn)步，25%～49%為進(jìn)步，<25%為無效?？傆行?(痊愈人數(shù)+顯著進(jìn)步人數(shù)+進(jìn)步人數(shù))/該組總?cè)藬?shù)。于治療前及治療第8周末采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評定量表簡表(WHO Quality of Life-BREF ,WHOQOL-BREF)評定生存質(zhì)量。

1.2.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS11.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組有效率比較采用χ2檢驗，兩組治療前后HAMD-17評分的組內(nèi)比較采用F檢驗，組間采用配對t檢驗。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 治療8周末，研究組痊愈6例(20.0%)，顯著進(jìn)步13例(43.3%)，進(jìn)步8例(26.7%)，無效2例(6.6%)，脫落1例(3.3%)；對照組分別為2例(6.7%)，8例(26.7%)，13例(43.3%)，6例(20.0%)，1例(3.3%)。兩組治療總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療前后HAMD-17評分比較 治療前兩組患者HAMD-17評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后從第2周末開始，研究組HAMD-17評分降低，與治療前評分相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組從治療第4周末起降低(P<0.05)；兩組第6、8周末的評分與治療前比較均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)，而兩組間比較差異亦存在統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。 見表1。

表1 兩組治療前后HAMD-17評分比較分)

注：治療前后比較aP<0.05，bP<0.01；同期組間比較cP<0.05。

2.3 WHOQOL-BREF評分比較 治療前兩組WHOQOL-BREF各領(lǐng)域評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.57～0.99,P>0.05)；治療8周末，兩組WHOQOL-BREF各領(lǐng)域評分較治療前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；兩組間WHOQOL-BREF評分比較生理領(lǐng)域和心理領(lǐng)域差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.78、2.82，P<0.05)，社會關(guān)系和環(huán)境領(lǐng)域差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.06、1.11，P>0.05)。 見表2。

表2 兩組治療前后WHOQOL-BREF評分比較分)

注：治療前后比較aP<0.05，bP<0.01；同期組間比較cP<0.05。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組HAMD-17評分從第2周末下降，對照組從治療第4周末起降低(P<0.05)，前者起效快于后者。治療8周末兩組HAMD-17評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。目前認(rèn)為抑郁癥與神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺能系統(tǒng)和去甲腎上腺素能功能低下及遺傳、神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)有關(guān)，抗抑郁藥艾司西酞普蘭通過抑制5-羥色胺的再攝取達(dá)到改善抑郁癥狀，研究顯示性激素與5-羥色胺系統(tǒng)之間存在協(xié)同作用，性激素可以調(diào)節(jié)5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)和細(xì)胞內(nèi)的受體結(jié)合，發(fā)生一系列的胞內(nèi)效應(yīng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，從而發(fā)揮抗抑郁療效[4]。因此聯(lián)合抗抑郁藥物治療比單用性激素替代能更好的提高療效和起效快，與國外研究發(fā)現(xiàn)性激素可以促進(jìn)SSRIS提前發(fā)揮抗抑郁作用相一致[5]。

本研究顯示，治療8周后兩組WHOQOL-BREF各領(lǐng)域評分較治療前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；兩組間WHOQOL-BREF評分比較生理領(lǐng)域和心理領(lǐng)域差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示兩組患者生存質(zhì)量均有所改善，但研究組的生理領(lǐng)域和心理領(lǐng)域改善更明顯，可能有利于提高圍絕經(jīng)期抑郁癥患者治療的依從性和生存質(zhì)量。

綜上所述，聯(lián)合艾司西酞普蘭對圍絕經(jīng)期抑郁癥的療效優(yōu)于單用性激素，能提高患者生存質(zhì)量。本研究觀察時間短，樣本量偏小，可能會對結(jié)果產(chǎn)生不利影響。

[1] Miller IJ,Girgis C,Gupta R.Depression and related disorders during the female reproductive cycle[J]. Women Health,2009,5(5):577-587.

[2] 何志暉,張曉薇,麥小玲,等.圍絕經(jīng)期女性抑郁癥相關(guān)因素及預(yù)防策略[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23:935-937.

[3] Kessler RC,Berglund,Demler O.The epidemiology of major depressive disorder: results from the national comorbidity survey replication(NCS-R)[J]． JAMA, 2003,289(23) : 3095．

[4] Steams V,Hayes DF.Approach to menopausal in women with breast cancer [J]. Curt Treat Optious Oncol,2002,3(2):179-190.

[5] Rasgon NL, Dunkin J, Fairbanks L, et al. Estrogen and response to sertraline in postmenopausal women with major depressive disorder: a pilot study. [J] .Psychiatr Res, 2007,41(3- 4):338-343.