吉永虹 張曉琳 李春娥

(昆明市中醫(yī)醫(yī)院急診科，云南 昆明 650011)

重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)大多為年老體弱的重病患者，如低血容量性休克、心搏驟停、多發(fā)傷等患者。常常需要迅速有效的建立靜脈通路，保證各種搶救，輸液、輸血及各種治療的順利實(shí)施。我院ICU急危重患者多，病情變化迅速，在搶救時(shí)，采用了頸外靜脈穿刺術(shù)，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院ICU 2010年5月至2012年12月急危重病人隨機(jī)分成兩組。觀察組60例, 男52例, 女8例, 年齡40～78 歲。其中COPD 40例、急性胰腺炎8例、骨科術(shù)后9例、肺癌晚期3例。對(duì)照組60例，男51例，女9例，年齡39～81歲。其中COPD 35例、急性胰腺炎12例、骨科術(shù)后12例、食道中下段癌1例。兩組病例的性別、年齡、病情危重程度、用藥情況等統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無明顯差異(P>0.05)。

1.2穿刺方法 物品準(zhǔn)備同靜脈輸液，再加一支美國(guó)B-D公司生產(chǎn)的Y形留置針, BD敷貼一張。觀察組：在留置針上預(yù)先接含無菌生理鹽水5 ml注射器；安置患者去枕仰臥位, 肩下墊一薄枕頭偏向?qū)?cè)45度；選擇鎖骨上緣中點(diǎn)處頸外靜脈作為壓迫點(diǎn), 由助手按壓；在頸外靜脈上1/2 與下1/2交界處為穿刺點(diǎn), 操作者右手持與注射器連接的留置針, 以30～40度角穿刺，邊進(jìn)針邊回抽注射器，見回血后放低角度，再進(jìn)針1～2 mm，以保證外套管也進(jìn)入血管，針芯撤出前再回抽1次，證實(shí)套管針在血管內(nèi)后，予以BD敷貼固定，常規(guī)連接靜脈輸液。對(duì)照組：按靜脈留置針穿刺輸液要求, 選擇四肢較粗直的靜脈(前臂內(nèi)側(cè)或小腿內(nèi)側(cè)淺靜脈)穿刺留置輸液。兩組病人輸液暫停期間均用含125 U/ml肝素的生理鹽水，或生理鹽水3～5 ml封管。

1.3靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]Ⅰ度：局部疼痛，紅腫或水腫，靜脈無條索狀改變；未觸及硬結(jié)。Ⅱ度：局部疼痛，紅腫或水腫，靜脈條索狀改變；未觸及硬結(jié)。Ⅲ 度：局部疼痛，紅腫或水腫，靜脈條索狀改變；可觸及硬結(jié)。本研究判斷置管是否發(fā)生靜脈炎以7天為界，低于7天出現(xiàn)靜脈炎癥狀自然終止置管，7天后無發(fā)生靜脈炎也終止置管。

1.4護(hù)理方法 兩組護(hù)理方法均相同, 嚴(yán)格無菌技術(shù)，更換無菌透明貼1次/2天(若出現(xiàn)敷貼卷邊、滲出等，及時(shí)更換)。輸液裝置1次/天。輸液完畢均用3～5 ml生理鹽水先沖管后，再用125 U/ml的稀肝素鈉溶液脈沖式正壓封管。推注速度宜緩慢, 采取邊推注邊退出針頭的方法，使生理鹽水充滿整個(gè)導(dǎo)管腔。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)通過SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件, 進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1留管天數(shù)觀察 分別觀察兩組3天、4～7天、8～10天保留留置針的病例數(shù)(見表1) 。

表1 兩組留置針留置時(shí)間的比較

2.2兩組留置針不能保留的主要原因是輸液滲漏和靜脈炎發(fā)生,觀察組營(yíng)養(yǎng)液滲漏率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對(duì)照組；靜脈炎發(fā)生率也較對(duì)照組明顯降低。見表2。

表2 兩組留置針營(yíng)養(yǎng)液滲漏、發(fā)生靜脈炎例數(shù)比較[n(%)]

2.3穿刺所需要的時(shí)間及穿刺成功率的比較,見表3。

表3 穿刺所需要的時(shí)間及穿刺成功率的比較[n(%)]

3 討 論

3.1頸外靜脈留置針穿刺時(shí)間短、成功率高 頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，管徑粗，充盈時(shí)最大管徑可達(dá)0.8～1.0 cm, 頸外靜脈的體表投影比較明顯，易充盈， 可在直視下進(jìn)行穿刺。我們體會(huì)頸外靜脈與上肢靜脈(如肘正中靜脈)在充盈良好的情況下，均能在2 min內(nèi)建立靜脈通路。但在實(shí)際工作中，搶救患者時(shí)間倉(cāng)促、條件有限、沒有過多的時(shí)間選擇血管，四肢淺靜脈留置需要較長(zhǎng)時(shí)間選擇血管、不易暴露，尤其冬季，患者著衣多，費(fèi)時(shí)更長(zhǎng)。而頸外靜脈暴露明顯，且危重患者一般平臥，頭偏向一側(cè)，易于及時(shí)選擇血管。四肢靜脈往往由于低血容量性休克、心搏驟停、多發(fā)傷等周圍循環(huán)衰竭，微循環(huán)灌注不足而致靜脈塌陷，穿刺不易成功。而頸外靜脈即使在休克、心搏驟停等情況下一般仍能顯示，且行徑表淺、走向直、位置較恒定，相對(duì)四肢淺靜脈而言，要容易穿刺。

3.2頸外靜脈粗直彈性好 頸外靜脈尤其是右側(cè)離心臟最近的血管，粗直彈性好、循環(huán)干線短，液體流速快，最大滴速可達(dá)97 ml/min[2]。本組結(jié)果表明頸外靜脈穿刺收縮壓上升到80 mmHg所需時(shí)間明顯短于四肢淺靜脈。經(jīng)此路輸液、用藥，對(duì)提高搶救效率無疑有重要價(jià)值。

3.3導(dǎo)管不易脫出、滲漏發(fā)生率低 由于危重病人經(jīng)常出現(xiàn)肢體不隨意性運(yùn)動(dòng)，而且幅度與強(qiáng)度均較大，故進(jìn)行四肢靜脈留置針穿刺后易發(fā)生脫出與滲漏。但頸外靜脈留置針穿刺后置管部位易固定，病人相對(duì)活動(dòng)度較小， 輸液瓶離注射部位距離較近，有足夠的活動(dòng)余地，導(dǎo)管不易脫出，滲漏發(fā)生率低。

3.4靜脈炎發(fā)生率低、留置針保留時(shí)間長(zhǎng) 臨床上影響靜脈留置針保留時(shí)間的主要原因是靜脈炎[3]，而機(jī)械性刺激是引起靜脈炎的主要原因[4]。頸外靜脈管腔粗大，血流量大，留置針在其內(nèi)隨血流漂浮于血管中，對(duì)血管壁刺激性小，可較快地稀釋藥液，減少藥物的刺激，靜脈炎發(fā)生率低，另外頸外靜脈留置針穿刺由于成功率高，減少了反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，因此保留時(shí)間長(zhǎng)。

[1] 成杰,陳桂芝,吳雙.金黃散外敷聯(lián)合利多卡因預(yù)防化療藥物性靜脈炎的療效[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,251(A):76-77．

[2] 毛秀英,吳欣娟.部分臨床護(hù)士發(fā)生針刺傷情況的調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(6):423.

[3] 許燕,趙艷偉.頭皮留置針的留置時(shí)間及影響因素分析[J].實(shí)用護(hù)理雜志,1999,15(12):3.

[4] 耿少英,趙改婷.靜脈留置針留置時(shí)間的實(shí)驗(yàn)研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2004,19 (13):3-5.