韓劍輝 王 振

（安徽省財(cái)政廳 合肥 230061）

醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)機(jī)制研究

韓劍輝 王 振

（安徽省財(cái)政廳 合肥 230061）

本文在總結(jié)分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金付費(fèi)機(jī)制現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，立足財(cái)政職能，就如何強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理、發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)監(jiān)管職能、完善基金付費(fèi)方式改革等方面提出對策建議。

醫(yī)療保險(xiǎn)；基金；控費(fèi)；機(jī)制

我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨“兩個(gè)增長”的嚴(yán)峻風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)是醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)過度增長，2012年衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)2.89萬億元，較上年增長18.8%；另一個(gè)是老齡化風(fēng)險(xiǎn)，研究表明，65歲以上老年人口比重每增長1%，平均可導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)支出增長3.06%，養(yǎng)老保險(xiǎn)支出增長0.87%。因此，未來我國醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于養(yǎng)老保險(xiǎn)等其他社保險(xiǎn)種。醫(yī)療費(fèi)用的高速增長導(dǎo)致醫(yī)?；鸢踩靶蕟栴}日益凸顯，開展醫(yī)療控費(fèi)機(jī)制研究既是推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)治理能力現(xiàn)代化的要求，也具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 醫(yī)保基金控費(fèi)機(jī)制組成與作用

本文所述醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制是指相關(guān)利益各方圍繞合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長目標(biāo)而形成的組織管理、職能分配、體制運(yùn)轉(zhuǎn)等一系列關(guān)系的組合，區(qū)別于單純的醫(yī)保付費(fèi)方式概念。

1.1 醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制組成

醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制主要由四個(gè)參與體構(gòu)成，即政府部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保者和基金管理機(jī)構(gòu)。四方在控費(fèi)機(jī)制中分別處于不同位置，發(fā)揮不同作用。具體而言：政府機(jī)構(gòu)作為宏觀調(diào)控管理部門，既要保證醫(yī)?；鸬某掷m(xù)安全，又要促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展、實(shí)現(xiàn)人民群眾病有所醫(yī)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提供合理的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用最小化和醫(yī)療救治收益最大化；基金管理機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療費(fèi)用控制實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹄速M(fèi)最小化或使用效益最大化；參保者期望以最低的個(gè)人負(fù)擔(dān)換取最好的醫(yī)療服務(wù)。各主體之間形成了三方四體的利益關(guān)聯(lián)，即醫(yī)(供方)、患(需方)、保(保方)三方的經(jīng)濟(jì)關(guān)系以及政府與三者之間的組織、管理和監(jiān)督的關(guān)系（如圖所示）。在這個(gè)關(guān)系中，每一方都可以采取相應(yīng)策略控制醫(yī)療費(fèi)用上漲。

1.2 控費(fèi)機(jī)制的主要作用

圖 醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制各方利益關(guān)系圖

醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制是否完善，直接影響醫(yī)保制度的平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。通常來說，醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制改革主要起以下幾個(gè)方面作用：一是保障醫(yī)?；疬\(yùn)行安全平穩(wěn)，二是促進(jìn)醫(yī)療市場行為規(guī)范，三是維護(hù)參保患者待遇享受，四是推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)持續(xù)發(fā)展。

1.3 國外控費(fèi)機(jī)制發(fā)展趨勢

長期以來，醫(yī)療費(fèi)用的高速增長成為全世界面臨的共同難題，完善控費(fèi)機(jī)制成為各國保證醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行的重要舉措。

1.3.1 政策體系更完備。德國是世界上最早建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，實(shí)行的是一種強(qiáng)制性的以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的多層次醫(yī)保制度，為99.8%的德國人提供醫(yī)療保障服務(wù)。美國是世界上醫(yī)療開支最大的國家，其醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)過多年的市場發(fā)展，已形成由政府公有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、雇主型醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)人投保的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)三大部分構(gòu)成的全覆蓋醫(yī)保制度。兩國通過構(gòu)筑政府主導(dǎo)、市場高度參與的多層次體系，為實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)療秩序，實(shí)現(xiàn)價(jià)格競爭，提升醫(yī)保效率，保證醫(yī)療公平打下制度基礎(chǔ)。

1.3.2 醫(yī)療監(jiān)管更全面。以西歐為例，其普遍設(shè)立了專門的醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理機(jī)構(gòu)。其中，荷蘭、德國、瑞典的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)保、私人保險(xiǎn)由不同的機(jī)構(gòu)分別監(jiān)督。比利時(shí)醫(yī)保基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)同時(shí)負(fù)責(zé)對社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保的監(jiān)督。這些國家普遍以監(jiān)督對象、監(jiān)督方法、監(jiān)督重點(diǎn)為劃分，建立全方位的貫穿醫(yī)療行為全程的監(jiān)督機(jī)制，對供方和需方進(jìn)行診療行為、治療手段、藥物管理、基金支付等監(jiān)督，從而達(dá)到保障基金運(yùn)行合法合規(guī)、基金安全和服務(wù)可信、基金運(yùn)行效率三方面目的，以進(jìn)一步優(yōu)化基金管理和提升健康保障績效。

1.3.3 基金管理更精細(xì)。目前，國外醫(yī)保支付普遍推行精細(xì)化總額付費(fèi)模式。其中，美國于1983年在醫(yī)療保健計(jì)劃中采取D R G s （Diagnosis Related Groups，疾病組）支付方式。根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分入500-600個(gè)診斷相關(guān)組，按照醫(yī)院費(fèi)用相關(guān)資料算出每組疾病的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，將此標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用預(yù)先支付給醫(yī)院。標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用隨物價(jià)指數(shù)、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等因素每年調(diào)整。實(shí)施DRGs以后，有效減緩了醫(yī)療費(fèi)用增速和醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi)，對世界范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用控制產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。德國（G-DRG）、英國（HRGs）、日本(DPC)、澳大利亞(AN-DRG/AR-DRG)等紛紛推出具有自身特色的精細(xì)化付費(fèi)模式，且均在避免傳統(tǒng)付費(fèi)模式下的過度醫(yī)療及衛(wèi)生費(fèi)用不合理上漲方面取得成效。

1.3.4 患者負(fù)擔(dān)更合理。新加坡的醫(yī)療儲(chǔ)蓄計(jì)劃幫助個(gè)人支付住院費(fèi)用和貴重門診檢查，同時(shí)可用于購買醫(yī)療保護(hù)（類似我國重特大疾病保險(xiǎn)），對超過一定金額的費(fèi)用進(jìn)行額外補(bǔ)償。通過建立個(gè)人賬戶強(qiáng)調(diào)個(gè)人對醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)責(zé)任，有效抑制對醫(yī)療服務(wù)的過度利用。同時(shí)，通過強(qiáng)制儲(chǔ)蓄，促進(jìn)個(gè)人醫(yī)保基金縱向積累，以提高應(yīng)對未來疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。美國雇主型和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)引入個(gè)人賬戶,將起付線大幅提高(從250美元提高到2500美元)，而納入統(tǒng)籌基金的保費(fèi)因起付線升高降低了1/2左右，患者可以把節(jié)省下來的保費(fèi)存入個(gè)人賬戶。由于起付線很高，可以有效控制傳統(tǒng)保險(xiǎn)下的需方道德風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。從控費(fèi)角度看，設(shè)立個(gè)人賬戶強(qiáng)調(diào)患者合理分擔(dān)，對參保者本身及基金管理都有利。

綜上，從國外醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制的實(shí)踐可以看出，醫(yī)保控費(fèi)機(jī)制普遍存在由政府包攬向政府主導(dǎo)的多層次醫(yī)療保障體系協(xié)調(diào)發(fā)展的方向轉(zhuǎn)變，由傳統(tǒng)單一的后付制向以總額預(yù)付為主的混合支付模式轉(zhuǎn)變，由注重結(jié)算轉(zhuǎn)變?yōu)檫^程監(jiān)管，由強(qiáng)調(diào)基金給付轉(zhuǎn)變?yōu)榕c患者合理分擔(dān)。

2 當(dāng)前醫(yī)?；鹂刭M(fèi)機(jī)制存在的問題和影響

醫(yī)保控費(fèi)機(jī)制矛盾的核心環(huán)節(jié)在于醫(yī)保各利益方必然按照自利原則進(jìn)行博弈，理想狀態(tài)是通過科學(xué)、理性的博弈過程達(dá)到一種利益均衡多贏狀態(tài)。但由于理性的局限、道德水準(zhǔn)不高、信息不對稱、醫(yī)療技術(shù)的復(fù)雜性等因素，導(dǎo)致醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制存在不少問題。

2.1 制度層面有待完善

目前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)政策群體化、碎片化現(xiàn)象嚴(yán)重，多種控費(fèi)機(jī)制并存。一是統(tǒng)籌層次偏低。以安徽為例，目前全省16個(gè)市中實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支模式的僅有4個(gè)，有限的醫(yī)?；鸱稚⒃诳h區(qū)級(jí)范圍，難以形成規(guī)模,不僅不利于基金的調(diào)劑,也不利于保值增值。二是政策體系單一。我國醫(yī)療保障體系應(yīng)該形成以基本醫(yī)保為主體、商業(yè)保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)保為補(bǔ)充、醫(yī)療救助兜底的多層次體系。但由于商業(yè)醫(yī)保的發(fā)展極不充分，參保人選擇醫(yī)保項(xiàng)目過于單一。三是待遇差異。由于不同制度主管部門不同，導(dǎo)致參保待遇、付費(fèi)方式、監(jiān)督機(jī)制等一系列體制差異,給參保群體帶來困惑和不便。

2.2 供方逐利亟須監(jiān)管

無論采取何種控費(fèi)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都會(huì)想方設(shè)法逐利。一是結(jié)算方式不完善?，F(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算方式出發(fā)點(diǎn)是為了控制由醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用增長，但在實(shí)際執(zhí)行中不但沒能倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，加強(qiáng)成本核算和管理，反而誘使醫(yī)療機(jī)構(gòu)開大處方，過度檢查，過度治療，套取醫(yī)保基金，進(jìn)而增加患者和基金的負(fù)擔(dān)。二是醫(yī)患信息不對稱。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為逐利，往往利用醫(yī)患信息不對稱這一強(qiáng)勢地位，在患者不知情的情況下，高標(biāo)準(zhǔn)用藥、高標(biāo)準(zhǔn)檢查，甚至替換藥品和項(xiàng)目名稱，損害患者利益。三是制約效果不明顯。由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)受制于衛(wèi)生計(jì)生管理部門和基金管理機(jī)構(gòu)，存在職能交叉、管理分散等問題，往往導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算時(shí)，利用信息優(yōu)勢，從自身經(jīng)濟(jì)利益出發(fā)騙取醫(yī)?；稹Ｏ鄬τ谛l(wèi)生主管部門，基金管理機(jī)構(gòu)往往在行政處罰力度與效果上大打折扣，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在一定程度的話語優(yōu)勢。

2.3 保方管理長期缺失

一是資金管控不規(guī)范。存在著從統(tǒng)籌基金中多支付醫(yī)療費(fèi)用、違規(guī)配置個(gè)人賬戶資金、會(huì)計(jì)核算不規(guī)范和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葐栴}。醫(yī)保基金被截留、侵占挪用或貪污的現(xiàn)象屢有發(fā)生。二是信息化滯后。醫(yī)保信息系統(tǒng)存在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集不規(guī)范、醫(yī)保結(jié)算信息不準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)接口靈活性差等問題，導(dǎo)致基金管理部門數(shù)據(jù)質(zhì)量、談判能力、決策支撐、公共服務(wù)等能力明顯滯后，對供方監(jiān)管盲區(qū)普遍存在。三是監(jiān)管力量不足。隨著參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院及藥店數(shù)量逐年增加，監(jiān)管人數(shù)不足的矛盾越來越突出，存在諸多監(jiān)管漏洞和死角。

2.4 需方自控有待加強(qiáng)

在醫(yī)療行為發(fā)生過程中，需方部分不合理行為往往給基金支出帶來巨大壓力。一是個(gè)人賬戶存在缺陷，利用效率不高：積累功能基本失效，截至2012年底，我國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的人數(shù)為26486萬人，個(gè)人賬戶積累金額為2697億元，占職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余總額的39.2%。雖然全國范圍個(gè)人賬戶結(jié)余總量較大，但人均結(jié)余僅為一千元左右。國家衛(wèi)生計(jì)生委數(shù)據(jù)顯示，2011年醫(yī)院門診患者次均醫(yī)藥費(fèi)用達(dá)179.8元。以此推算，個(gè)人賬戶人均結(jié)余僅夠支付每人5-6次的門診費(fèi)用。而對于慢性病患者來說，這點(diǎn)結(jié)余顯然不能滿足其門診醫(yī)療費(fèi)用支出的需求?？刂漆t(yī)療費(fèi)用效果不佳，個(gè)人賬戶基金與社會(huì)統(tǒng)籌基金共同構(gòu)成個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)抵御基金，這種“嵌入”特征使個(gè)人賬戶持有者有盡快或盡可能使用統(tǒng)籌基金的欲望，往往通過過度使用、不合理使用醫(yī)療服務(wù)而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲。管理使用存在漏洞，部分地區(qū)從個(gè)人賬戶基金的私有屬性出發(fā)，管理寬松，導(dǎo)致違規(guī)開藥、購買生活用品、直接打入個(gè)人銀行賬戶等現(xiàn)象層出不窮。二是隨著個(gè)人負(fù)擔(dān)下降，容易出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者與醫(yī)生合謀套取醫(yī)?；稹?/p>

3 完善醫(yī)?；鹂刭M(fèi)機(jī)制的政策建議

3.1 提升統(tǒng)籌級(jí)次

實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支的市級(jí)統(tǒng)籌；推進(jìn)省級(jí)調(diào)劑管理。

3.2 整合城鄉(xiāng)體系

加快建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)保管理體制，對城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)、待遇水平、結(jié)算方式等進(jìn)行統(tǒng)一管理。

3.3 強(qiáng)化基金收支預(yù)算執(zhí)行

一是提高預(yù)算編制的精細(xì)化水平。在確保基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，可根據(jù)各險(xiǎn)種統(tǒng)籌模式的特點(diǎn)，分險(xiǎn)種、有針對性地探索建立科學(xué)的預(yù)算方法體系，如研究建立預(yù)算編制模型、預(yù)算指標(biāo)體系等，不斷提升編制的技術(shù)水平。二是加強(qiáng)預(yù)算收入執(zhí)行管理。建立長效的財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算方案，落實(shí)征收計(jì)劃?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照預(yù)算參保人數(shù)開展擴(kuò)面。保費(fèi)征收機(jī)構(gòu)對基金計(jì)劃征繳收入、利息收入、其他收入等應(yīng)做到應(yīng)收盡收，并嚴(yán)格按照現(xiàn)行會(huì)計(jì)制度進(jìn)行核算。三是加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理。嚴(yán)格執(zhí)行國家對各項(xiàng)醫(yī)保當(dāng)期與滾存結(jié)余的相關(guān)政策規(guī)定；對風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)進(jìn)行預(yù)警處置，詳細(xì)分析出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的原因，并根據(jù)分析結(jié)果，提出調(diào)整費(fèi)率、籌資方式或待遇政策等平衡基金收支的對策。四是實(shí)施運(yùn)作基金保值增值?，F(xiàn)行基金保值增值渠道單一，實(shí)際收益率較低。為此，有關(guān)部門在做好精算分析的基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步優(yōu)化基金存款組合,謀求收益最大化。

3.4 將總額預(yù)付制作為付費(fèi)方式改革主流

一是實(shí)行成本控制和服務(wù)總量控制，通過“雙控”防范統(tǒng)籌基金損失和浪費(fèi)。二是提升管理績效，對預(yù)算執(zhí)行的審核、管理要更加簡便,有利于促進(jìn)管理成本的下降。同時(shí)，要通過預(yù)算管理、總額控制將控費(fèi)的主動(dòng)權(quán)交給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),要研究醫(yī)保支付政策如何與醫(yī)生的服務(wù)績效掛鉤，如何充分發(fā)揮醫(yī)院和醫(yī)生的積極性,有效降低醫(yī)療成本,保障參保人員權(quán)益。三是保障基金安全?？傤~預(yù)付嚴(yán)格遵循“以收定支、收支平衡”原則，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出預(yù)算與基金收入預(yù)算掛鉤，并在預(yù)算內(nèi)劃出一塊資金設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)池，保障醫(yī)保基金安全。

3.5 探索建立復(fù)合型付費(fèi)模式

宏觀層面，對醫(yī)療服務(wù)供方采取復(fù)合結(jié)算辦法,即通過以總額預(yù)付制結(jié)算為主，服務(wù)單元平均定額結(jié)算、病種結(jié)算(含單病種與DRGs)、門診服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算4種結(jié)算模式為輔的混合運(yùn)用,使各種結(jié)算辦法優(yōu)勢互補(bǔ),有效控制醫(yī)療費(fèi)用,保證基金收支平衡；微觀層面，對不同診斷方式的疾病可分類實(shí)施不同的付費(fèi)方式，門診慢性特殊病等費(fèi)用可采取定額結(jié)算，住院費(fèi)用采用總額預(yù)付制和其他結(jié)算方式相結(jié)合進(jìn)行支付，零星報(bào)銷采取按實(shí)支付；操作層面，鼓勵(lì)創(chuàng)新，在條件成熟的地方推進(jìn)經(jīng)辦管理購買服務(wù)。

3.6 建立預(yù)算談判協(xié)商機(jī)制

一是實(shí)行分類談判。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在測算出統(tǒng)籌地區(qū)年度總額預(yù)算的基礎(chǔ)上，針對醫(yī)療服務(wù)提供方在衛(wèi)生資源存量、服務(wù)提供手段、保障能力上的差異，對不同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展分類談判。二是進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。遵循公開、公平原則和談判規(guī)則，分別與不同談判對象就結(jié)算方式、總額預(yù)算指標(biāo)測算方法、醫(yī)保指標(biāo)等進(jìn)行協(xié)商對話，并根據(jù)實(shí)際結(jié)果，動(dòng)態(tài)修正總額預(yù)算，不斷完善付費(fèi)制度。三是建立倒逼機(jī)制。通過談判協(xié)商與準(zhǔn)入退出機(jī)制的建立，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)在現(xiàn)有的預(yù)算總量下，規(guī)范、合理地收治病人，達(dá)到優(yōu)化醫(yī)療秩序、提高管理水平、降低基金支出的目的。

3.7 強(qiáng)化醫(yī)療行為監(jiān)管審核

在推行總額預(yù)付的基礎(chǔ)上，可通過建立評價(jià)指標(biāo),如藥占比、自付比、目錄外用藥及診療比例、一月內(nèi)再次住院率、病歷隨機(jī)抽樣等來考察定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保障總額預(yù)付改革成果。對醫(yī)療行為規(guī)范、記錄良好、服務(wù)質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療機(jī)構(gòu),在預(yù)算總額上給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì);對病人不滿意、服務(wù)不規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu),則要依法處理并及時(shí)調(diào)整預(yù)算，還要在來年預(yù)算上進(jìn)一步體現(xiàn)?？山梃b國外的做法，在醫(yī)療行業(yè)建立第三方組織，專門負(fù)責(zé)檢查處方內(nèi)容和對醫(yī)院、醫(yī)生治療行為過程進(jìn)行監(jiān)督。通過上述方式，打破醫(yī)療壟斷,將能提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉服務(wù)的醫(yī)院納入醫(yī)?？傤~預(yù)付定點(diǎn)范圍。鼓勵(lì)各種所有制醫(yī)院展開競爭，同時(shí)允許參保人自主選擇醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院為吸引患者而展開良性競爭。

3.8 主動(dòng)接受審計(jì)和社會(huì)監(jiān)督

建立信息公開制度，對醫(yī)院信息進(jìn)行強(qiáng)制性公開，保障參?；颊咧闄?quán)，引導(dǎo)醫(yī)療市場實(shí)現(xiàn)良性競爭。政府或醫(yī)?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)定一系列的信息公開指標(biāo)，如各種疾病的治愈率、費(fèi)用等，定期進(jìn)行信息公開和及時(shí)更新;建立醫(yī)療信息發(fā)布的第三方中介機(jī)構(gòu)，通過收集醫(yī)院的基本信息，包括?？平ㄔO(shè)及醫(yī)療技術(shù)水平，醫(yī)療單位門診、常規(guī)手術(shù)的費(fèi)用，對比各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平與就診費(fèi)用;對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行督查、評價(jià)，重大醫(yī)療事件與處罰結(jié)果等進(jìn)行公示。

[1]汪丹梅,王靜.中美醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的比較分析及啟示文[J].中國經(jīng)貿(mào)導(dǎo)刊,2013(8).

[2]趙樹青.中國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制研究[J].內(nèi)蒙古科技與經(jīng)濟(jì),2012(9).

[3]傅鴻翔.國外醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督實(shí)踐與啟示[J].中國社會(huì)保障,2013(2):78-79.

[4]林堅(jiān).職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌研究綜述[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2014,64(1):29-32.

Study on the Mechanism of Health Insurance Fund Control

Jianhui Han, Zhen Wang (Anhui Provincial Department of Finance, Hefei,230061)

Based on the summary analysis of the status of health insurance fund payment mechanism and on the function of the Departments of Finance, the strategies such as how to strengthen the management of health insurance fund budget, how to make the insurance fund administration sections play roles in fund supervising, and how to improve the methods of fund payment, have been suggested.

health insurance, fund, cost control, mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)2-16-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.2.4

2013-12-30

韓劍輝，安徽省財(cái)政廳社會(huì)保障處副處長，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)體制機(jī)制研究、基金運(yùn)行管理。