文/傅鴻翔

基本醫(yī)保應(yīng)遵循適度保障原則

文/傅鴻翔

傅鴻翔浙江省人力資源和社會(huì)保障廳社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督處處長(zhǎng)

合理定位基本醫(yī)保待遇水平是醫(yī)療保障制度構(gòu)建的基礎(chǔ)問(wèn)題，從事物應(yīng)然性命題考量，一般認(rèn)為應(yīng)從事物的性質(zhì)、事物的規(guī)律和道德準(zhǔn)則與價(jià)值取向三個(gè)方面進(jìn)行分析，從中得出理性結(jié)論。

從基本醫(yī)保性質(zhì)看，社會(huì)保險(xiǎn)制度源于社會(huì)成員的基本生存權(quán)保障，政府通過(guò)向社會(huì)強(qiáng)制籌資，實(shí)現(xiàn)互濟(jì)?；踞t(yī)保著眼于基本醫(yī)療權(quán)利保障，將支付范圍限定于基本醫(yī)療服務(wù)并對(duì)個(gè)人的自身健康責(zé)任給予確認(rèn)，形成了醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制。因此，基本醫(yī)保制度的任務(wù)是為全體成員在疾病時(shí)提供公平的物質(zhì)幫助，這種幫助在功能上不能涵蓋所有醫(yī)療保障責(zé)任。政府還為特別困難群體提供社會(huì)救助，這種救助針對(duì)特定群體，超越了醫(yī)療費(fèi)用范疇，還要為維持基本生活提供幫助；對(duì)于高層次醫(yī)療需求，政府則給予多層次醫(yī)療保障的制度安排，構(gòu)筑良好的市場(chǎng)環(huán)境，通過(guò)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等形式，形成分工明確而又相互協(xié)同的制度體系?；踞t(yī)保應(yīng)依據(jù)自身定位自我約束，不應(yīng)以盲目擴(kuò)張待遇去替代其它保障制度的功能。國(guó)際社會(huì)在反思“歐債危機(jī)”成因時(shí)，紛紛將目光投向高福利的社會(huì)保障制度，揭示以“社會(huì)安全網(wǎng)”著稱的社會(huì)保障可能隱藏著引起社會(huì)“不安全”的另類風(fēng)險(xiǎn)。

從基本醫(yī)保發(fā)展規(guī)律看，發(fā)達(dá)國(guó)家在社會(huì)醫(yī)保長(zhǎng)期實(shí)踐中，面對(duì)醫(yī)療需求不斷增長(zhǎng)，以適度個(gè)人負(fù)擔(dān)控制醫(yī)療需求過(guò)度釋放已經(jīng)成為他們的共識(shí)，并將適當(dāng)增加個(gè)人分擔(dān)水平作為近幾年醫(yī)保改革的重要措施。世衛(wèi)組織2013年統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，2010年高、中高、中等和低收入國(guó)家個(gè)人支出占醫(yī)療總費(fèi)用的比例分別為38.2%、44.5%、63.9%和61.5%；有代表性的發(fā)達(dá)國(guó)家中：德國(guó)23.2%，日本19.7%，法國(guó)23.1%，英國(guó)16.8%，加拿大28.9%，美國(guó)51.8%；個(gè)人負(fù)擔(dān)水平較低的德、法、日等國(guó)家個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出占比較2000年有不同程度的上升；近期因免費(fèi)醫(yī)療制度而廣受關(guān)注的俄羅斯，個(gè)人支付占比為41.3%，印度則為71.8%；世衛(wèi)組織統(tǒng)計(jì)中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)存在個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用零負(fù)擔(dān)的國(guó)家。高收入國(guó)家的社會(huì)醫(yī)保運(yùn)行時(shí)間較長(zhǎng)、制度相對(duì)成熟，這些國(guó)家不約而同地把個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出占比控制在20%左右，平均社會(huì)醫(yī)保支出占比約為40.7%。由此，真正意義上的免費(fèi)醫(yī)療在現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和醫(yī)療體系情境下，仍停留在夢(mèng)想階段，發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)醫(yī)保普遍信奉適度保障理念。

從道德標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)值取向看，我國(guó)2010年個(gè)人支出占醫(yī)療總費(fèi)用比例為45.7%，處于中高收入國(guó)家平均水平附近，基本醫(yī)保支出占比為34.9%，高于中高收入國(guó)家平均水平，兩者與發(fā)達(dá)國(guó)家相比尚有差距。從道德的角度衡量，基本醫(yī)保有提高待遇的必要，以減輕社會(huì)成員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。進(jìn)一步分析個(gè)人負(fù)擔(dān)來(lái)源發(fā)現(xiàn)，我國(guó)門診醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇偏低是主要原因。因此，在基本醫(yī)保制度的價(jià)值取向上，應(yīng)優(yōu)先考慮平衡門診與住院醫(yī)療的保障水平，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；而不是聚焦于提高某一方面、某一人群的醫(yī)保待遇，追求類似神木免費(fèi)住院醫(yī)療那種“吸睛”式政策效應(yīng)。部分地方因職工醫(yī)?；鹕杏幸欢ńY(jié)余，在門診保障沒(méi)有到位的情況下，簡(jiǎn)單地將統(tǒng)籌基金用于提高住院支付比例，這可能導(dǎo)致區(qū)域范圍內(nèi)住院率不合理攀升，制度設(shè)計(jì)既不平衡，也不經(jīng)濟(jì)，政策的價(jià)值取向表現(xiàn)為短期性和極端性，不利于基本醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，也可能影響到制度體系內(nèi)部的協(xié)同合作。

綜上所述，從應(yīng)然性角度考慮，基本醫(yī)保應(yīng)遵循適度保障原則，設(shè)計(jì)平衡、可持續(xù)發(fā)展的待遇政策，這不僅有利于提高醫(yī)保基金使用效率、提升質(zhì)量，還有助于控制基金風(fēng)險(xiǎn)、降低監(jiān)管壓力。同時(shí)，基本醫(yī)保還應(yīng)著眼體系全局，客觀分析公眾訴求，控制醫(yī)療資源合理利用，促進(jìn)不同醫(yī)療保障制度間的有效銜接，以體系思維解決現(xiàn)實(shí)矛盾。