明國(guó)英 盧敏 唐浩英 葉炳林

Ahmed青光眼閥植入聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝治療新生血管性青光眼

明國(guó)英 盧敏 唐浩英 葉炳林

目的 評(píng)價(jià)Ahmed青光眼閥植入聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝治療新生血管性青光眼的效果。方法 對(duì)12例(12只眼)因增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變、Eales 病、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞眼繼發(fā)新生血管性青光眼的患者, 行Ahmed青光眼閥植入術(shù), 術(shù)后行全視網(wǎng)膜光凝。結(jié)果12例患者平均隨訪8～23個(gè)月, 眼壓控制在5～23 mmHg, 視力不變者3眼,9例視力提高, 無(wú)視力下降者。虹膜面新生血管消退,視網(wǎng)膜無(wú)新鮮出血。結(jié)論 Ahmed青光眼閥植入聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝治療新生血管性青光眼是一種安全、有效的方法。

青光眼閥；全視網(wǎng)膜光凝；新生血管性青光眼

新生血管性青光眼是臨床難治性青光眼之一, 是一種繼發(fā)于其他眼部疾病或全身疾病的眼部嚴(yán)重并發(fā)癥, 引起新生血管性青光眼的眾多原發(fā)疾病中, 最常見(jiàn)的是增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞?；颊咛弁措y忍, 可導(dǎo)致視力喪失。傳統(tǒng)的治療方法如睫狀體冷凝、眼球摘除等, 一是對(duì)尚有殘留視功能的患者不合適, 二是對(duì)美觀的破壞導(dǎo)致患者不能接受。常規(guī)濾過(guò)性手術(shù)難以實(shí)施, 因?yàn)樾g(shù)中虹膜面新生血管容易出血、術(shù)后新生血管膜堵塞濾過(guò)口和引流通道,常導(dǎo)致手術(shù)失敗。本院使用Ahmed青光眼閥植入聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝治療新生血管性青光眼12例(12眼), 效果良好, 結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年9月～2012年3月在本院住院并接受Ahmed青光眼閥植入聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝治療的新生血管性青光眼患者12例(12眼)的臨床資料, 其中男9例, 女3例, 年齡35～68歲。引起新生血管青光眼的原發(fā)?。禾悄虿∫暰W(wǎng)膜病變(Ⅳ～Ⅴ期)7例, 視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞4例,視網(wǎng)膜靜脈周圍炎1例。所有病例均行視力、眼壓、裂隙燈、前房角鏡和三面鏡、眼底熒光血管造影檢查。①視力：無(wú)光感3眼, 眼前光感3眼, ＞0.1者6眼；②眼前節(jié)情況：全部病例結(jié)膜血管擴(kuò)張充血, 角膜不同程度水腫, 虹膜新生血管生長(zhǎng), 虹膜紅變明顯,3眼有不同范圍的虹膜后粘連,5眼有不同程度的瞳孔散大,4眼有瞳孔緣色素外翻； ③ 眼壓情況：術(shù)前眼壓44～62 mmHg 平均(54.3±10.6)mmHg。因眼壓高,患者均有眼痛及頭痛；入院后給予全身及局部降眼壓藥物,效果不佳,15°穿刺刀于周邊透明角膜處平行虹膜穿刺放出少量房水；④前房角情況：全部病例均有明顯的前房角新生血管生長(zhǎng), 前房角仍開(kāi)放無(wú)虹膜周邊前粘連的有5眼, 房角有虹膜周邊前粘連的7眼； ⑤眼底情況：全部病例行眼底熒光血管造影, 顯示有視網(wǎng)膜靜脈串珠樣或迂曲改變, 大量無(wú)灌注區(qū), 視網(wǎng)膜新生血管形成。所使用的減壓閥均為Ahmed青光眼閥。其中1例為糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅴ期患者, 經(jīng)一次光凝后次日眼壓高達(dá)55 mmHg, 角膜霧狀水腫, 眼壓控制不佳。植入Ahmed青光眼閥術(shù)后2周行全視網(wǎng)膜光凝治療。

1.2 治療方法

1.2.1 Ahmed青光眼閥植入術(shù) 手術(shù)選擇顳上象限,2%利多卡因行球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣,牽引及固定上、外直肌, 完全分離球結(jié)膜和筋膜, 暴露鞏膜赤道部。做一約1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣, 寬3～4 mm, 向后延伸至角膜緣后3～5 mm, 向前分至透明角膜, 在鞏膜及筋膜組織下放置0.2 mg/ml絲裂霉素C棉片3 min, 用200 ml平衡鹽液沖洗結(jié)膜囊, 取Ahmed減壓閥, 用平衡鹽液沖洗通暢后,將引流盤(pán)置于兩直肌間的鞏膜面。引流管指向角膜, 引流盤(pán)的前緣以5-0聚丙烯酯線縫合固定于距角膜緣后10 mm的淺層鞏膜上。修剪引流管, 使其斜面向上, 在引流管進(jìn)入前房的鞏膜瓣下的相應(yīng)位置, 以23號(hào)針頭平行虹膜行前房穿刺, 注入適量黏彈劑維持眼壓與前房深度, 插入引流管確保其不與虹膜和角膜內(nèi)皮接觸, 引流管進(jìn)入前房約2～3 mm。

1.2.2 全視網(wǎng)膜光凝 采用532半導(dǎo)體激光分3次, 每次間隔1周完成。每眼平均光凝點(diǎn)達(dá)2050點(diǎn)。光凝完成后1個(gè)月、3個(gè)月、半年隨訪1次, 連續(xù)觀察1年以上, 平均隨訪1.5年。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪8～23個(gè)月, 觀察患者的視力、眼壓、虹膜面新生血管消退情況、有無(wú)引流管相關(guān)并發(fā)癥如引流管暴露、阻塞, 或淺前房、低眼壓、眼內(nèi)出血、眼內(nèi)炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù), 計(jì)量資料以( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn), P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.112 例患者治療后視力不變者3眼, 均為術(shù)前已無(wú)光感者,9例視力提高, 無(wú)視力下降者。虹膜和前房角新生血管全部萎縮8眼, 新生血管未完全消退, 但變細(xì)者4眼, 未見(jiàn)無(wú)改善者。所有患者術(shù)后眼壓控制在眼壓控制在5～23 mmHg。術(shù)后早期出現(xiàn)低眼壓5眼、前房導(dǎo)管口阻塞前房延緩形成,導(dǎo)管脫出1眼, 需經(jīng)再次手術(shù)固定。不明原因引流管暴露1例,經(jīng)用新鮮羊膜移植覆蓋痊愈。全部患者的眼痛、頭痛癥狀均有減輕或消失。

2.2 手術(shù)前后眼壓變化資料使用配對(duì)t檢驗(yàn)比較分析：t=16.37, P=0.00, 手術(shù)后眼壓明顯降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

新生血管性青光眼為虹膜和小梁表面及房角有新生纖維血管膜造成房角關(guān)閉所致的青光眼。常被認(rèn)為是由于眼部缺血性病變沒(méi)有得到及時(shí)有效治療而造成的嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。在對(duì)新生血管性青光眼的原發(fā)病因進(jìn)行治療的基礎(chǔ)上, 視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)的治療是促使新生血管性青光眼新生血管消退的有效方法。全視網(wǎng)膜激光光凝是最為常用的治療手段［2］。其從新生血管性青光眼的發(fā)病機(jī)制入手, 消除新生血管來(lái)源,效果可靠。但患者常常因眼壓無(wú)法控制, 角膜水腫, 無(wú)法進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝。常規(guī)小梁切除術(shù)后濾過(guò)道易于瘢痕化, 難以建立有效的房水濾過(guò)通道, 手術(shù)成功率較低。而引流物植入術(shù)可部分解決這一問(wèn)題。作者在術(shù)前局部使用含激素及非甾體類的滴眼液, 術(shù)中在前房?jī)?nèi)注入粘彈劑, 避免引流管接觸虹膜面導(dǎo)致前房出血。但Ahmed青光眼閥植入并不能去除新生血管性青光眼的致病因素, 視網(wǎng)膜缺血、缺氧依然存在, 新生血管生成因子仍不斷產(chǎn)生。因虹膜與房角有大量新生血管, 周邊虹膜與房角粘連, 手術(shù)后可引起前房反復(fù)出血,纖維膜形成, 青光眼閥內(nèi)口阻塞, 使手術(shù)效果差或失?。?-6］。青光眼閥植入術(shù)后行全視網(wǎng)膜光凝, 可以進(jìn)一步抑制虹膜及房角的新生血管的形成, 促使原有新生血管的閉鎖［7-9］。兩種方法聯(lián)用可以彌補(bǔ)單獨(dú)使用的不足。Sivak- Callcott等［10］通過(guò)對(duì)1996年以來(lái)新生血管性青光眼治療文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析, 推薦療法：①原發(fā)疾病的治療；②全視網(wǎng)膜光凝；③藥物控制升高的眼壓及炎癥; 藥物治療失敗后采用手術(shù)治療。近年來(lái), 眼內(nèi)注射抗VEGF藥物的應(yīng)用為新生血管性青光眼患者的治療提供了更多選擇。良好的療效也拓寬了新生血管性青光眼的治療路徑, 但由于該項(xiàng)技術(shù)的操作資質(zhì)認(rèn)定, 費(fèi)用以及長(zhǎng)期療效的不確定性等因素, 使其并未成為新生血管性青光眼治療首選, 尤其在目前國(guó)內(nèi)諸多基層醫(yī)院的臨床工作中［11-14］。因此, 本院眼科目前仍然運(yùn)用Ahmed青光眼閥植入聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝術(shù)作為治療新生血管性青光眼的首選, 該聯(lián)合治療既可以增加房水的外流, 又可以使缺血、缺氧的視網(wǎng)膜組織減少新生血管生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生, 促使房角與虹膜新生血管退化, 使眼壓維持在正常水平［15］。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)新生血管性青光眼這一難治眼病的治療, 可以獲得較為理想的效果。但病例不多, 有待更多病例, 更長(zhǎng)時(shí)間的觀察。

［1］ 劉東敬.新生血管性青光眼的治療研究進(jìn)展.臨床眼科雜志,2002,10(5):472-475.

［2］ 趙怡紅.新生血管性青光眼治療分析.中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2003,21(5):349.

［3］ 李凌,亢澤峰,馬雪英.晚期新生血管性青光眼的手術(shù)方法的探討.眼外傷職業(yè)眼病雜志,2006,28(9):671-672.

［4］ Wallsh JO, Gallemore RP, Taban M, et al. Pars plana ahmed valve and vitrectomy in patients with glaucoma associated with posterior segment disease.Retina,2013,33(10):2059-2068.

［5］ Zhou MW, Wang W, Chen SD, et al. Disorder of blood-aqueous barrier following Ahmed Glaucoma Valve implantation.Chin Med J (Engl),2013,126(6):1119-1124.

［6］ Netland PA, Ishida K, Boyle JW. The Ahmed Glaucoma Valve in patients with and without neovascular glaucoma. J Glaucoma,2010,19(9):581-586.

［7］ Macarie S, Palko Z. The rapeutic difficulties in neovascular glaucoma. Opthalmologia,2006,50(2):73-76.

［8］ Kim CS, Yim JH, Lee EK, et al. Changes in corneal endothelial cell density and morphology after Ahmed glaucoma valve implantation during the first year of follow up. Clin Experiment Ophthalmol,2008,36(2):142-147.

［9］ Goulet RJ ,Phan ADT, Cantor L B, et al. Efficacy of the Ahmed S2 glaucoma valve compared with the Baerveldt250-mm2 glaucoma implant. Ophthalmology,2008,115(7):1141-1147.

［10］ Sivak-Callcott JA,O Day DM, Tsai JC, et al. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of neovascular glaucoma. Opthalmology,2001,108(11):1767-1776.

［11］ Bikbov MM, Babushkin Aé, Orenburkina OI. Anti-VEGF-agents in treatment of neovascular glaucoma.Vestn Oftalmol,2012,128(5):50-53.

［12］ Chang JH, Garg NK, Lunde E, et al. Corneal neovascularization: an anti-VEGF therapy review.Surv Ophthalmol,2012,57(5):415-429.

［13］ Higashide T, Murotani E, Saito Y, et al. Adverse events associated with intraocular injections of bevacizumab in eyes with neovascular glaucoma.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,2012,250(4):603-610.

［14］ Tolentino M. Systemic and ocular safety of intravitreal anti-VEGF therapies for ocular neovascular disease. Surv Ophthalmol,2011,56(2):95-113.

［15］ 許賀,徐麗.Ahmed青光眼閥植入及其聯(lián)合手術(shù)治療難治性青光眼的臨床觀察.國(guó)際眼科雜志,2007,7(2):563-565.

Ahmed valve implantation combined with whole retinal photocoagulation for neovascular glaucoma

MING Guo-ying, LU Min, TANG Hao-ying, et al.
Department of Ophthalmology, Sanshui District People's Hospital, Foshan528100, China

Objective To investigate the effects of Ahmed valve implantation combined whole retinal photocoagulation in the treatment of neovascular glaucoma. Methods Twelve neovascular glaucoma patients induced by proliferative diabetic retinopathy, Eales disease and central retinal vein occlusion were performed Ahmed valve implantation. Postoperatively, whole retinal photocoagulation was performed on all patients. The main measurement during follow-up included best-corrected visual acuity, intraocular pressure as well as ocular anterior and posterior segment evaluation. Results Patients were followed up for8 to23 months. Their intraocular pressure was controlled in5～23 mmHg. Nine patients obtained improved best-corrected visual acuity and there remained unchanged. No one suffered visual loss. The anterior and posterior segment evaluation revealed iris neovascularation subsided and no fresh retinal hemorrhage was found. Conclusion Ahmed valve implantation combined with whole retinal photocoagulation for neovascular glaucoma is safe and effective.

Glaucoma valve; Retinal photocoagulation; Neovascular glaucoma

佛山市三水經(jīng)濟(jì)促進(jìn)局課題(項(xiàng)目編號(hào)：201117C)

528100 廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院眼科

盧敏