李瑞苗

經(jīng)陰道彩超對剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠的診斷價(jià)值

李瑞苗

目的 分析剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠(CSP)的早期超聲聲像圖特征, 為提高診斷準(zhǔn)確率提供依據(jù)。方法 分析2011年2月～2013年9月住院治療的14例CSP病例, 觀察其經(jīng)陰道二維及彩色多普勒超聲診斷的聲像圖特征, 并與臨床診斷結(jié)果相對照。結(jié)果14例經(jīng)陰道超聲檢查均提示CSP, 超聲檢查發(fā)現(xiàn)瘢痕處可見妊娠物, 聲像圖表現(xiàn)分別為：9例為單純孕囊型,5例為不均勻混合回聲包塊型。周邊血流均豐富, 瘢痕處肌壁均菲薄。其中1例被誤診, 最終診斷為宮內(nèi)妊娠, 診斷符合率92.9%。結(jié)論 經(jīng)陰道彩超檢查是CSP的最佳檢查手段, 對于CSP的早期診斷具有重要的臨床意義,對治療方案的選擇及在治療過程動(dòng)態(tài)觀察方面有重要參考作用。

經(jīng)陰道彩超；剖宮產(chǎn)；子宮峽部；瘢痕；異位妊娠

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)現(xiàn)代診斷技術(shù)的提高, 尤其超聲技術(shù)的提高使CSP的確診率提高。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的增加, CSP的發(fā)生率絕對值上升, 由于CSP早期診斷困難較大, 聲像圖特征不典型時(shí)易誤診, 且臨床癥狀兇險(xiǎn), 處理不當(dāng), 會(huì)使年輕患者喪失生育功能, 甚至危及生命?，F(xiàn)在作者回顧性總結(jié)分析2011年2月～2013年9月經(jīng)陰道彩超做出診斷的14例CSP超聲聲像圖特征, 并與臨床診斷結(jié)果對照, 用以提高診斷準(zhǔn)確率, 降低誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年2月～2013年9月本院經(jīng)陰道彩超確診的14例CSP患者, 年齡20～43歲, 平均27歲。其中2例為2次剖宮產(chǎn)術(shù)后, 停經(jīng)天數(shù)45～74 d；臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道少量流血11例；1例無任何癥狀, 停經(jīng)天數(shù)為45 d。

1.2 儀器與方法 使用GE V730 和Sequoia512 彩超儀, 經(jīng)陰道探頭頻率5～7.5 MHz, 患者取仰臥位或截石位, 經(jīng)陰道彩超檢查, 同時(shí)也可輔以腹部超聲, 按常規(guī)掃查子宮及雙附件區(qū), 當(dāng)發(fā)現(xiàn)妊囊位于子宮下段瘢痕部位時(shí), 要高度警惕。必需仔細(xì)觀察孕囊或包塊的位置, 尤其是與子宮下段前壁瘢痕部位的關(guān)系, 測量孕囊或包塊的大小、觀察孕囊或包塊及宮腔、宮頸形態(tài), 重點(diǎn)觀察瘢痕部位肌層有無變薄, 孕囊或包塊周圍血流分布。

2 結(jié)果

本研究中經(jīng)陰道彩超提示CSP14例, 診斷符合率92.9%。1例誤診, 為較早的病例, 由于超聲醫(yī)師和臨床醫(yī)師均對本病認(rèn)識不足, 將該例誤診為難免流產(chǎn), 在刮宮術(shù)后因大量出血, 保守治療失敗, 為保護(hù)患者生命而行子宮全切術(shù)。本科經(jīng)超聲檢查的其余13例患者, 均經(jīng)臨床證實(shí)。通過對上述病例的分析, 總結(jié)出CSP超聲聲像圖主要特征表現(xiàn)有：①單純孕囊型8例, 超聲表現(xiàn)為孕囊位于子宮下段, 部分囊內(nèi)可見胎芽或卵黃囊, 妊娠囊較大時(shí)可向膀胱側(cè)凸出, 導(dǎo)致子宮下段前壁膨隆, 孕前方肌層明顯變薄, 最薄處肌層厚度約1～4 mm, CDFI顯示妊囊周圍可見豐富的低阻血流。宮腔內(nèi)可見少許液性暗區(qū), 宮頸顯示正常形態(tài), 內(nèi)外口緊閉, 附件區(qū)未見異常回聲。②不均勻混合回聲團(tuán)塊型6例, 表現(xiàn)為子宮下段前壁瘢痕處可見不均質(zhì)的混合回聲包塊, 其內(nèi)可見無回聲、低回聲、及中等回聲區(qū), 團(tuán)塊處子宮前壁肌層回聲不連續(xù), 肌層變薄, 包快較大時(shí)可見子宮下段局部隆起, CDFI顯示團(tuán)塊與前壁肌層之間血流較豐富的低阻血流, 子宮內(nèi)膜增厚達(dá)10～14 mm。

3 討論

CSP臨床表現(xiàn)不典型, 但是卻具有特征性的聲像圖表現(xiàn),早在1997年Godin等就提出權(quán)威的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)；②宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)；③子宮峽部前壁見妊囊生長發(fā)育；④孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織缺陷。這些特征, 與作者在上述病例超聲檢查過程中的體會(huì)相吻合, 得以證實(shí)。

CSP是一種特殊類型的異位妊娠, 有報(bào)道其發(fā)生率為0.45‰［1］, 導(dǎo)致受精卵在前次剖宮產(chǎn)瘢痕位置著床的原因,目前還不清楚。各種學(xué)說中涉及較多的發(fā)病機(jī)制, 有一種學(xué)說認(rèn)為, 由于剖宮產(chǎn)本身可損傷子宮內(nèi)膜基底層, 而子宮內(nèi)膜基底層腺上皮細(xì)胞的功能是修復(fù)內(nèi)膜功能層, 瘢痕妊娠引起子宮內(nèi)膜基底層缺損或缺陷, 當(dāng)受精卵在切口處著床后,由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損, 滋養(yǎng)細(xì)胞可直接植入子宮肌層,絨毛與肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。同時(shí)剖宮產(chǎn)導(dǎo)致切口處平滑肌減少, 結(jié)締組織增加, 血管再生明顯, 血液供應(yīng)豐富, 一旦受精卵在此種植, 易引起血管破裂致大出血而危及生命, 因此提高對本病的認(rèn)識, 早期診斷, 對正確選擇治療方法非常關(guān)鍵。

另有研究發(fā)現(xiàn),2次或以上剖宮產(chǎn)患者CSP發(fā)生率為72%, 經(jīng)過多次剖宮產(chǎn)者的子宮切口愈合處瘢痕增大, 纖維化較明顯, 局部血流供應(yīng)也比較差, 從而造成愈合不良, 極有可能存在極微小的縫隙, 孕卵就有機(jī)會(huì)在此著床, 絨毛就會(huì)趁機(jī)植入子宮肌層, 種植在子宮瘢痕處的妊囊, 不斷生長,甚至可達(dá)漿膜層, 導(dǎo)致子宮破裂, 出現(xiàn)難以控制的大出血［2］。所以一經(jīng)確診, 必須立即采取措施讓妊娠終止, 清除妊娠物,避免嚴(yán)重大出血的發(fā)生, 并且要盡最大努力保留患者的生育功能［3］。

對于有剖宮產(chǎn)患者, 超聲要作為常規(guī)檢查。CSP在早期通常是以停經(jīng)后持續(xù)或少量無痛性陰道出血為主要臨床表現(xiàn), 或者表現(xiàn)為人工流產(chǎn)清宮術(shù)中突發(fā)大出血, 或術(shù)后反復(fù)陰道出血。鑒于其后果的嚴(yán)重性, 所以早期準(zhǔn)確診斷相當(dāng)重要, 陰道彩超可以評價(jià)子宮下段前壁瘢痕部位的恢復(fù)情況,明確孕囊位置及其與瘢痕部位關(guān)系, 如果妊囊在瘢痕部位著床, 該處肌層內(nèi)會(huì)出現(xiàn)豐富的低阻血流。鑒別診斷應(yīng)與難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)及宮頸部位妊娠相鑒別, 與無血流的流產(chǎn)胎囊比, CSP的胎囊血流豐富；宮頸妊娠主要超聲變現(xiàn)為：宮頸膨大, 宮頸管內(nèi)見妊娠囊, 妊娠囊周圍無明顯血流, 宮頸內(nèi)口張開, 與宮腔殘留物相連［4］。誤診為妊娠流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠會(huì)因延誤診斷導(dǎo)致嚴(yán)重的大出血或子宮破裂。

總之, 經(jīng)陰道彩超檢查能夠清晰顯示孕囊或低回聲團(tuán)塊的位置、與瘢痕部位的關(guān)系、子宮前壁肌層血流分布的狀況,更準(zhǔn)確測量瘢痕部位肌層厚度, 是早期明確診斷剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠的最佳檢查方法之一, 對于指導(dǎo)臨床制訂治療方案有重要意義, 對保守治療者亦可動(dòng)態(tài)觀察病灶的變化及治療效果。早期發(fā)現(xiàn)CSP有助于避免子宮破裂和出血, 從而可以得到及時(shí)處理, 最大程度為年輕患者保留子宮。因此超聲起到了相當(dāng)重要的作用, 借助超聲檢查能夠早期、準(zhǔn)確地做出診斷, 為臨床提供可靠的依據(jù)。

近幾年影像診斷技術(shù)的飛速發(fā)展, 提高了CSP的診斷水平。早期診斷為治療贏得了寶貴時(shí)間。治療效果得到明顯提高, 患者預(yù)后明顯改善, 患者生育功能得到最大程度的保護(hù)。經(jīng)陰道彩超在該病早期診斷中發(fā)揮了重要作用。近年CSP的發(fā)生率有明顯的上升趨勢, 成為剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,由于CSP臨床表現(xiàn)缺乏特異性, 對本病認(rèn)識不充分時(shí)易致誤診, 值得臨床醫(yī)師和超聲醫(yī)師重視。

［1］ Seow KM, Huang LW, Lin YH, et al. Cesarean scar pregnancy:issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol,2004(23):247-253.

［2］ 戴鐘英.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(6):339-341.

［3］ 周曉,嚴(yán)園.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠10例臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(3):185-186.

［4］ 吳中瑜.實(shí)用婦產(chǎn)科診斷學(xué).第3版.天津科技翻譯出版公司,2004:103-131.

Clinical value of trans vaginal color doppler ultrasonic in diagnosis of cesarean scar pregnancy

LI Ruimiao.
Department of Ultrasound, Luoyang Eleventh People's Hospital, Luoyang471000, China

Objective To analyze early sonographic characteristics of cesarean uterine scar pregnancy to provide basis for improving the accuracy rate of diagnosis. Methods Analysis of February2011 to September2013,14 hospitalized cases of cesarean uterine scar pregnancy were observed by ultrasonography, diagnosis of transvaginal two dimensional and color Doppler ultrasonography, and compared with clinical diagnosis. Results 14 cases of transvaginal ultrasound examination showed CSP, ultrasound examination revealed scar visible pregnancy, ultrasonography were:9 cases of gestational sac type,5 cases of non-uniform mixed echoic mass. Peripheral blood were rich, scar muscle wall thick. Among them1 cases were misdiagnosed, the final diagnosis of intrauterine pregnancy, diagnosis coincidence rate92.9%. Conclusion Transvaginal ultrasound examination is the best method of CSP and has important clinical significance for the early diagnosis of CSP, which has an important reference role for the choice of treatment and observation in the treatment of dynamic process.

Transvaginal ultrasound; Cesarean section; Uterine isthmus; Scar; Ectopic pregnancy

471000 河南省洛陽市第十一人民醫(yī)院(原洛陽市白馬醫(yī)院)