陳林　劉國康　袁愷　張華

[摘要] 目的 探討心臟刀刺傷的救治經驗。 方法 對2006年9月～2013年9月收治的11例心臟刀刺傷病例資料進行回顧性分析。 結果 10例搶救成功，1例心肺復蘇成功，腦復蘇失敗，術后第3天死亡。1例合并有胸腔內感染，肺不張，二期行開胸手術后治愈。1例合并室間隔損傷，于術后2個月在體外循環(huán)下行二次手術。 結論 心臟刀刺傷救治成功的關鍵在于及時正確的診斷以及急診手術。

[關鍵詞] 心臟刀刺傷；救治體會

[中圖分類號] R654.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）14-0158-03

心臟刀刺傷是心胸外科的危急重癥，病情發(fā)展快，其中部分患者因失血性休克或心包填塞而致死，故早期診斷后積極抗休克同時緊急開胸手術修補是搶救成功的關鍵。自2006年9月～2013年9月，我科共收治心臟刀刺傷患者11例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例中11例均為男性，年齡13～39歲，均為被他人刀刺傷后10 min～3 h急診入院。入院時神志均清醒，或有精神緊張，或有煩躁不安，或表情淡漠，部分傷口有活動性出血，心率快，四肢冰涼，脈壓低，血壓波動在（0～90）/（0～40） mmHg，呼吸困難，胸悶、氣促。2例入院時血壓測不出，收縮壓<60 mmHg 7例，60 mmHg<收縮壓<90 mmHg 2例。創(chuàng)口位于左側胸壁第7肋間隙近胸骨處2例，左側胸壁第4肋間隙乳頭內側約2 cm 1例，左側胸壁第6肋間隙鎖骨中線附近2例，左側胸壁第5肋間隙鎖骨中線內約3 cm 3例，左側胸后壁第7肋間隙1例，劍突下1例，右側胸壁第6肋間隙近胸骨處1例。右心室傷3例，左心房傷3例，左心室傷5例；其中4例合并肺損傷，1例合并膈肌、肝右葉及右腎損傷，1例合并左冠狀動脈前降支斷裂。其中5例出現(xiàn)貝克三聯(lián)征表現(xiàn)，3例僅有心音遙遠，2例為頸靜脈充盈，1例入院時心音消失，大動脈搏動不能捫及。胸腔內積血1000～4000 mL，心包內積血約100～300 mL。

1.2 治療方法

全部患者入院后均立即吸氧，有咯血者予吸痰、暢通呼吸道，均快速建立靜脈通道。根據(jù)血壓情況積極行輸液、輸血擴容抗休克治療，同時積極完善術前準備。入院時心臟停博的患者在急診室內行心包切開減壓，胸內心臟按壓，自主心跳恢復后送手術室行剖胸探查術。其余10例均緊急入手術室后氣管插管全麻下行剖胸探查術。根據(jù)創(chuàng)口位置不同，其中9例直接采用左胸前外側切口，1例采用胸骨正中切口，1例經右胸前外側切口進入。進胸后迅速找到心包裂口，在裂口兩邊用止血鉗提起心包并擴大裂口，迅速吸出心包腔內積血，找到心臟上的裂口，用手指輕壓裂口，暫時控制出血，正確判斷出心臟損傷部位后，對于心房損傷，使用心耳鉗輕夾裂口后進行縫合；對于心室壁損傷，使用帶心包墊片的無損傷縫合線直接經手指壓住的邊緣行貫穿心室壁全層縫合，并且邊縫合邊結扎止血，其中打結時注意力量適度，不至于撕裂心肌而又能夠閉合裂口止血。裂口臨近冠狀動脈的，則行冠狀動脈下褥式縫合。仔細檢查心臟裂口處無滲血，沖洗心包腔，間斷縫合心包；之后處理肺及其他臟器損傷，本組患者中1例合并左冠狀動脈前降支斷裂，給予吻合。術后患者入ICU，繼續(xù)給予呼吸機輔助呼吸、維持生命體征平穩(wěn)等對癥支持治療。

2 結果

成功搶救10例，1例術后心肺復蘇成功，但腦復蘇失敗，術后第3天死亡。1例合并有胸腔內感染、肺不張，二期行開胸胸膜擴清，閉式引流術后治愈。1例術后1周彩超提示室間隔損傷，于術后2個月在體外循環(huán)下行室間隔修補術。

3 討論

心臟刀刺傷是一種危及生命的嚴重創(chuàng)傷，其搶救成功與否與心臟損傷程度、損傷部位、就診時間、診斷時間及搶救措施是否得當有密切關系，尤其是及時診斷、果斷手術在臨床上更為重要。

3.1 診斷

心臟刀刺傷是一種危及生命的嚴重創(chuàng)傷，病情危、重、急，且發(fā)展迅速，在有限的搶救時間內，及時正確的診斷至關重要。對于臨床診斷比較有幫助的表現(xiàn)有發(fā)現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定、傷口位于心臟的體表投影區(qū)域或傷口走行朝向心臟投影區(qū)，以及患者有動脈壓下降、脈壓差減小、心音遙遠、窒息感、呼吸困難等表現(xiàn)。但是有時候不可因傷口距離心臟較遠就忽視心臟損傷的可能，在本組中1例患者傷口位于左側胸后壁而出現(xiàn)心臟損傷。在臨床工作中相關一些輔助檢查，如床旁B超及胸部CT等對早期診斷有一定的參考價值，但此類檢查均比較浪費寶貴的搶救時間，故有些學者建議盡量放棄早期輔助檢查[1]。本組患者中均未作任何其他特殊輔助檢查，在抗休克治療及做簡單術前準備的同時，積極進行急診手術。

3.2 手術治療

一旦診斷明確，應行緊急開胸探查，對于心臟穿刺傷所致心跳驟停的患者，應在急診室或現(xiàn)場開胸行心臟按壓，以增加冠狀動脈及腦血管有效灌注量，從而提高心、肺、腦復蘇的成功率[2，3]。對于手術切口的選擇與術者對于心臟損傷位置的判斷以及胸部創(chuàng)口的位置有一定關系，以有利于暴露心臟創(chuàng)口為原則，一般取左胸第4或5肋間隙前外側切口進胸，該切口對體位要求小，進胸快，進胸后能很快切開心包尋找心臟創(chuàng)口進行處理，為搶救贏得時間[4]。但是對于傷口在上腹部的患者，為了更好地探查腹部臟器損傷情況，可以選擇胸腹聯(lián)合切口。進胸后仔細找到心包裂口，擴大心包創(chuàng)口，吸出心包腔內積血同時迅速尋找心臟創(chuàng)口，并用手指輕壓創(chuàng)口止血，快速吸凈積血，顯露心臟裂口位置。對于心臟裂口進行修補時應使用帶墊片縫線縫合心肌，一般不用普通縫線直接縫合，以免造成撕脫至裂口擴大，難以縫合[5-9]。注意術中不能隨意鉗夾裂口而致心肌損傷、裂口擴大而難以控制出血。如術中發(fā)生心臟驟停，須迅速簡易縫合控制出血后行心臟按壓，待心跳恢復后再進行確定性的修補[6]。對于臨近冠狀動脈的裂口，作冠狀動脈下褥式縫合，盡量避免冠狀動脈的損傷。對于心房壁的損傷，可用心耳鉗或無創(chuàng)側壁鉗輕夾后進行修補[10]。心臟修補完畢后須探查其他合并傷，最常見的是肺及膈肌損傷，需要重點探查。本組中1例術中根據(jù)傷道走行情況探查發(fā)現(xiàn)合并有膈肌、肝右葉及右腎損傷，均給予修補，成功救治。endprint

3.3 術后處理

對于心臟刀刺傷的患者術后容易出現(xiàn)心肌供血不足、心功能不全、惡性心律失常等一系列并發(fā)癥，因此術后常規(guī)監(jiān)測心電圖變化。在術后早期如果血流動力學穩(wěn)定，則可控制輸入液體量，量出為入，可適量輸血，以提高血細胞比容，同時給予積極的營養(yǎng)支持。在病情平穩(wěn)后常規(guī)行心臟彩超檢查，以發(fā)現(xiàn)或排除可能存在的心臟腔內損傷，如檢查發(fā)現(xiàn)有瓣膜或房室間隔損傷，則二期在體外循環(huán)下行進一步治療。在本組病例中有1例術后1周彩超提示室間隔缺損，于術后2個月在體外循環(huán)下為患者行室間隔修補術。對于此類患者，由于術前病情緊急，對圍手術期及手術的相關并發(fā)癥、預后等來不及告知病員及家屬，故術后病情穩(wěn)定后可進行相關心理疏導，以消除患者緊張、焦慮及恐懼情緒，給患者樹立信心，使其保持心情愉快，促進早日康復[11]。

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（收稿日期：2014-01-07）endprint