郭建洲　劉志紅　馬琰琰　楊建安

[摘要] 目的 總結(jié)分析外科治療主動(dòng)脈夾層的臨床經(jīng)驗(yàn)。 方法 265例主動(dòng)脈夾層患者，根據(jù)其病情特點(diǎn)采取針對性的手術(shù)方式。 結(jié)果 170例Stanford A型死亡19例，95例Stanford B型死亡3例，其余均治愈出院，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，經(jīng)多排螺旋CT檢查顯示，主動(dòng)脈遠(yuǎn)端真腔擴(kuò)大，假腔顯著縮小，人工血管血流通暢。心功能逐漸恢復(fù)至Ⅱ級～Ⅰ級。結(jié)論 手術(shù)是挽救ADA患者生命的重要治療方法，宜以操作簡便、療效肯定為原則，具體應(yīng)根據(jù)ADA破口特點(diǎn)、主動(dòng)脈及其瓣膜情況來選擇。本組采用了多種術(shù)式，尤其是EVGE術(shù)，具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快、近期療效確切、病死率低等特點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 主動(dòng)脈夾層；外科治療

[中圖分類號] R654.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）14-0141-03

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection aneurysm，ADA）是指主動(dòng)脈壁中層內(nèi)裂開，并且在此裂開間隙有流動(dòng)或凝固的血液[1]。ADA是主動(dòng)脈疾病中最常見的致命性病變，嚴(yán)重威脅患者的生命，如果不及時(shí)處理，病死率高達(dá)80%[2]。手術(shù)是其重要的治療手段，但難度大，風(fēng)險(xiǎn)較高。因此根據(jù)患者的具體病情，制定合理的手術(shù)方案非常重要。2010年1月～2013年6月期間，我院采用手術(shù)治療ADA患者共265例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院心臟外科于2010年1月～2013年6月間共收治ADA患者265例，男223例，女42例；年齡41～71歲，平均（53.7±11.6）歲。主要臨床癥狀體征包括：胸背痛（143例）、腹痛（42例）、胸腹痛（36例）、胸痛伴右下肢痛（18例）、聲音嘶?。?7例）、昏迷（9例）。合并高血壓211例、腎功能不全46例、糖尿病35例。合并主動(dòng)脈關(guān)閉不全中度77例，重度56例，合并心包積液49例。升主動(dòng)脈內(nèi)徑為5.6～9.2 cm。按照國際心臟病學(xué)會及WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中Stanford A型170例，Stanford B型95例。術(shù)前均經(jīng)X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、CT確診。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Standford A型 170例患者均在靜吸復(fù)合麻醉下，采用胸前正中切口及右鎖骨下切口，于股動(dòng)脈插入灌注管，分別置于上下腔靜脈，右上肺靜脈插入左心引流管，建立良好的體外循環(huán)。手術(shù)方案：升主動(dòng)脈+全弓置換術(shù)+術(shù)中降主動(dòng)脈支架象鼻術(shù)97例， Bentall+全弓置換術(shù)37例，升主動(dòng)脈+全弓置換術(shù)23例， Bentall+半弓置換術(shù)13例。同時(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)55例，行二尖瓣置換術(shù)和三尖瓣成形術(shù)分別為33例和25例。全部患者均采用在深低溫停循環(huán)（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）下經(jīng)右鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行選擇性腦灌注。當(dāng)鼻咽溫降至18℃時(shí)暫停循環(huán)，待完成主動(dòng)脈近端操作后，分別阻斷左頸總動(dòng)脈、無名動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈近端，調(diào)節(jié)動(dòng)脈灌注流量至（5～10） mL/kg·min持續(xù)灌注，灌注壓20～30 mmHg。經(jīng)降主動(dòng)脈開口，將帶支架的人工血管置入真腔內(nèi)，將其與降主動(dòng)脈開口做一層吻合，并在四分叉人工血管遠(yuǎn)端也做一層吻合，然后逐一將人工血管3支開口分別與左頸總動(dòng)脈、左無名動(dòng)脈以及左鎖骨下動(dòng)脈吻合。最后通過人工血管行全流量灌注并復(fù)溫[3]。

1.2.2 Standford B型 95例患者均采用靜吸復(fù)合麻醉。手術(shù)方案：降主動(dòng)脈置換術(shù)15例，其中9例采用左心轉(zhuǎn)流建立體外循環(huán)，另6例通過股動(dòng)脈-股靜脈部分體外循環(huán)；80例采用腔內(nèi)隔絕術(shù)（endovascular graft exclusion，EVGE），無需建立體外循環(huán)。 具體方法：（1）降主動(dòng)脈置換術(shù)：經(jīng)左后外側(cè)切口入路，分別先后阻斷夾層的近端和遠(yuǎn)端，將短覆膜支架置入遠(yuǎn)端夾層真腔內(nèi)并縫合固定，隨后將其與人工血管遠(yuǎn)端吻合，再吻合人工血管近端與近端降主動(dòng)脈。（2）EVGE術(shù)：手術(shù)在介入手術(shù)室進(jìn)行。根據(jù)CTA檢查結(jié)果，選擇未受夾層累及的髂外動(dòng)脈，且無明顯扭曲的一側(cè)作為手術(shù)入路（右側(cè)首選），直視下穿刺插管，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插入豬尾導(dǎo)管，上升至升主動(dòng)脈，釋放造影劑，確定夾層的真假腔及裂口位置并做好標(biāo)志，同時(shí)標(biāo)志左鎖骨下動(dòng)脈開口位置，測量各項(xiàng)參數(shù)，確定錨定區(qū)。選用合適的移植物，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入至降主動(dòng)脈，到達(dá)預(yù)定位置后，釋放移植物，記憶合金支架將自動(dòng)張開。重新插入豬尾導(dǎo)管行造影檢查，證實(shí)覆膜支架覆蓋破口，并觀察有無內(nèi)漏以及支架扭曲移位等情況，以評估是否行相應(yīng)處理。于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端固定支架近端，夾層內(nèi)膜破口以遠(yuǎn)固定支架遠(yuǎn)端。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，觀察術(shù)后生存情況；復(fù)查多排螺旋CT，觀察患者夾層的愈合情況、人工血管的功能情況以及患者的心功能改善情況。

2 結(jié)果

2.1 Stanford A型治療結(jié)果

本組170例患者死亡19例（死亡率11.2%），其中13例全弓置換術(shù)者因血壓突然下降經(jīng)搶救無效而死亡，另6例為術(shù)前合并心包積液，因術(shù)中出血太多，術(shù)后血壓持續(xù)偏低，于術(shù)后當(dāng)日死于多臟器衰竭；余均治愈順利出院。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，經(jīng)多排螺旋CT檢查顯示，主動(dòng)脈遠(yuǎn)端真腔擴(kuò)大，假腔顯著縮小，人工血管血流通暢。心功能逐漸恢復(fù)至Ⅱ級～Ⅰ級。

2.2 Stanford B型治療結(jié)果

本組95例患者死亡3例（死亡率3.2%），為降主動(dòng)脈置換術(shù)左心轉(zhuǎn)流者，因術(shù)中動(dòng)脈突然破裂致大出血搶救無效死亡；80例EVGE術(shù)者均順利植入覆膜支架，破裂口一次性封堵成功。無死亡，無中轉(zhuǎn)開胸，無脊髓缺血，無鎖骨下動(dòng)脈閉塞等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱14例，訴有胸背疼痛13例，原因仍不明，性質(zhì)不典型，予以非甾體抗炎藥后疼痛消失。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，復(fù)查螺旋CT結(jié)果顯示，置入的支架系統(tǒng)固定良好，血流通暢，主動(dòng)脈遠(yuǎn)端假腔顯著縮小，真腔擴(kuò)大。心功能逐漸恢復(fù)至Ⅱ級～Ⅰ級。endprint

3討論

ADA是目前病死率最高的心血管疾病之一。發(fā)達(dá)國家資料表明平均年發(fā)病率為5/100萬～10/100萬。近年來在我國由于診斷水平的提高、人們生活方式的改變、高血壓發(fā)病率增加、人口老齡化、預(yù)期壽命延長等原因，發(fā)病率有上升趨勢[1-3]。

ADA在急性期的病死率較高，若不及時(shí)治療，在發(fā)病48 h內(nèi)的病死率每小時(shí)高達(dá)1%，即使是在發(fā)病早期及時(shí)得到正確合理的診斷與治療，也會因許多潛在并發(fā)癥而導(dǎo)致患者病死率較高。近年來的研究[4]認(rèn)為，無論是否急性起病，Stanford A型ADA均應(yīng)采用手術(shù)為主的綜合治療措施，緊急手術(shù)可搶救患者的性命，尤其是有益于合并較嚴(yán)重并發(fā)癥者。本組170例均為急性患者，均給予急診手術(shù)治療，其中1例全弓置換術(shù)者因血壓突然下降經(jīng)搶救無效而死亡，另1例為術(shù)前合并心包積液，因術(shù)中出血太多，術(shù)后血壓持續(xù)偏低，于術(shù)后當(dāng)日死于多臟器衰竭，考慮可能與我院的綜合水平，尤其是圍急診手術(shù)期的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。以往報(bào)道顯示[5]，Stanford B型ADA，傳統(tǒng)手術(shù)治療并發(fā)癥多，且死亡率較高，對急性期是否手術(shù)存在爭議。近年來，隨著介入技術(shù)和器械的迅速發(fā)展，EVGE術(shù)因操作簡單，具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快、近期療效確切、病死率低等特點(diǎn)，目前已成為B型ADA的主要手術(shù)治療方式。對于急性期患者，只要符合介入條件，均可盡早給予EVGE術(shù)治療；對于慢性B型ADA患者，若主動(dòng)脈直徑在5 cm以下，可選擇EVGE術(shù)治療。若主動(dòng)脈較粗，其直徑超過5 cm，置入的支架可能不容易固定，或在錨定區(qū)成角扭曲，或支架與動(dòng)脈壁貼服不好等情況，發(fā)生應(yīng)力損傷，出現(xiàn)這些情況時(shí)則應(yīng)采用傳統(tǒng)的開胸手術(shù)治療。本組95例B型患者，急性期80例，采用EVGF術(shù)治療，均順利植入覆膜支架，破裂口一次性封堵成功。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，復(fù)查螺旋CT結(jié)果顯示，置入的支架系統(tǒng)固定良好，血流通暢，主動(dòng)脈遠(yuǎn)端假腔顯著縮小，真腔擴(kuò)大。心功能逐漸恢復(fù)至Ⅱ級～Ⅰ級。

手術(shù)操作方法和熟練程度對于提高手術(shù)成功率有重要影響。主動(dòng)脈近端及遠(yuǎn)端的處理是A型夾層的手術(shù)要點(diǎn)。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣正?；蚧菊＃M量保留或修復(fù)，若無法修復(fù)或馬凡綜合征患者，則可置換主動(dòng)脈根部。主動(dòng)脈竇部正常者，可在主動(dòng)脈竇管交界水平處橫斷升主動(dòng)脈，直接置換。若主動(dòng)脈根部或主動(dòng)脈竇遭到嚴(yán)重破壞，則應(yīng)采用Bentall術(shù)[3，6]。在處理主動(dòng)脈弓部時(shí)，若升主動(dòng)脈出現(xiàn)夾層內(nèi)膜破口但未累及弓部及其分支，則只需置換升主動(dòng)脈即可；若弓部出現(xiàn)夾層破口或破口累及弓部及其分支，則需要置換全弓或部分動(dòng)脈弓。若降主動(dòng)脈同時(shí)并發(fā)夾層，則應(yīng)同時(shí)行降主動(dòng)脈支架象鼻術(shù)，但由于該手術(shù)操作比較復(fù)雜，手術(shù)耗費(fèi)時(shí)間長，容易發(fā)生多種并發(fā)癥甚至導(dǎo)致患者死亡[7]。本組170例A型ADA患者中，97例采用升主動(dòng)脈+全弓置換術(shù)+術(shù)中降主動(dòng)脈支架象鼻術(shù)，Bentall+全弓置換術(shù)37例，升主動(dòng)脈+全弓置換術(shù)23例，13例采用Bentall+半弓置換術(shù)。同時(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)55例，行二尖瓣置換術(shù)33例，行三尖瓣成形術(shù)25例。13例全弓置換術(shù)者因血壓突然下降經(jīng)搶救無效而死亡，6例為術(shù)前合并心包積液，因術(shù)中出血太多，術(shù)后血壓持續(xù)偏低，于術(shù)后當(dāng)日死于多臟器衰竭；余均治愈順利出院，效果滿意。近年來，有學(xué)者提出采用人工血管旁路移植術(shù)結(jié)合腔內(nèi)隔絕術(shù)的“雜交”手術(shù)（Hybrid手術(shù)）用于主動(dòng)脈弓部夾層，從而降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，國內(nèi)外也有報(bào)道顯示，該術(shù)式具有較好的效果[8]，可以較大程度地降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，但該手術(shù)需要的設(shè)備昂貴，手術(shù)費(fèi)用高，目前國內(nèi)難以普及。

對于Stanford B型ADA， EVGE術(shù)是其目前主要的治療手段，左鎖骨下動(dòng)脈開口與內(nèi)膜破口之間的距離是該術(shù)式預(yù)后的重要的因素，距離>2.5 cm者，該術(shù)式一般能取得滿意療效，距離介于1.5～2.5 cm之間者，術(shù)中覆膜支架的置入可能導(dǎo)致部分封閉左鎖骨下動(dòng)脈開口，但通常不會導(dǎo)致患者出現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征；當(dāng)距離<1.5 cm時(shí)，可能導(dǎo)致患者的左鎖骨下甚至左頸總動(dòng)脈開口封閉，此時(shí)如果行EVGE手術(shù)，則需同時(shí)行左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)流手術(shù)，甚或左頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)流手術(shù)[9]。本組80例EVGE患者的夾層內(nèi)膜破口與左鎖骨下動(dòng)脈開口距離均超過2.5 cm，術(shù)后均無鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征發(fā)生。

對于主動(dòng)脈弓部手術(shù)需要建立體外循環(huán)，腦保護(hù)是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。DHCA、RCP、SCP等是目前常用的腦保護(hù)技術(shù)。筆者認(rèn)為，對于剛開展全弓手術(shù)的醫(yī)院或手術(shù)經(jīng)驗(yàn)尚不豐富者，宜采用DHCA+RCP方法，其操作簡單，效果可媲美SCP，值得采用。ADA手術(shù)的另一項(xiàng)注意點(diǎn)是要注意術(shù)中保護(hù)脊髓，以免發(fā)生截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道[8]，B型夾層手術(shù)治療發(fā)生截癱的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10%，其中主動(dòng)脈鉗夾或滋養(yǎng)血管堵塞等導(dǎo)致脊髓損傷是其主要原因。

術(shù)中大出血及術(shù)后滲血對于ADA手術(shù)的成敗也極其重要，導(dǎo)致術(shù)中出血的原因包括動(dòng)脈壁損傷、阻斷鉗滑脫、血管吻合不當(dāng)、吻合口破裂等，術(shù)中應(yīng)注意阻斷健康的主動(dòng)脈壁并選擇可靠無損傷阻斷鉗，選用匹配度較高的人工血管，妥善牢固地縫合固定，確保吻合良好；術(shù)中注意將破口周圍不健康組織盡量清除干凈，將人工血管與正常血管壁相吻合。若術(shù)中不幸發(fā)生出血，應(yīng)保持冷靜，可采用帶墊片加固縫合止血，當(dāng)近端吻合口出血不止時(shí)，用殘余瘤壁或自體心包包裹并與右心耳吻合（分流技術(shù)）[9，10]。

總之，手術(shù)是挽救ADA患者生命的重要治療方法，手術(shù)方式宜以操作簡便、療效肯定為原則，具體應(yīng)根據(jù)ADA破口特點(diǎn)、主動(dòng)脈及其瓣膜情況來選擇。本組采用了多種術(shù)式，尤其是EVGE術(shù)，具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快、近期療效確切、病死率低等特點(diǎn)。

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（收稿日期：2014-02-10）endprint