魏江輝 袁 丁 黎柱培 陳耀漢 彭 靜

近些年來(lái)隨著人們法律意識(shí)的提升，因顱腦外傷后出現(xiàn)精神癥狀而要求進(jìn)行司法精神醫(yī)學(xué)鑒定的案例逐年增多[1]。但由于腦組織本身結(jié)構(gòu)及功能的極其復(fù)雜性，損傷的部位、程度和性質(zhì)以及被鑒定人本身情況又各不相同，而且還涉及刑事和民事案件中量刑、賠償?shù)葐?wèn)題，給鑒定工作帶來(lái)了一定難度。東莞市新涌醫(yī)院法醫(yī)精神病司法鑒定所自2008年開(kāi)始開(kāi)展因顱腦外傷所致精神障礙的司法鑒定，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將2013年1月1日-12月31日鑒定的全部406例涉及顱腦外傷的司法鑒定案例進(jìn)行回顧性分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2013年1月1日-12月31日在東莞市精神衛(wèi)生中心法醫(yī)精神病司法鑒定所完成鑒定的顱腦外傷后精神障礙的全部案例406例。其中，委托方以刑事案件為由申請(qǐng)精神醫(yī)學(xué)司法鑒定的7例，以民事案件為案由4例，以交通事故為由395例。所有病例首先在綜合醫(yī)院診斷治療，且均在首診醫(yī)院行頭顱CT或MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦外傷史；②既往有精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；③精神疾病陽(yáng)性家族史。

1.2 方法 用自編的調(diào)查表對(duì)406例鑒定案例的一般資料、鑒定時(shí)間、合作程度、心理測(cè)評(píng)結(jié)果、顱腦外傷類(lèi)型等[1]鑒定意見(jiàn)進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)。精神障礙的診斷以《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,third edition,CCMD-3)為依據(jù)。所有的被鑒定人在進(jìn)行司法鑒定時(shí)均實(shí)施韋氏智力測(cè)驗(yàn)(Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS)、臨床記憶測(cè)驗(yàn)(Clinical Memory Scale,CMS)、90項(xiàng)癥狀清單(Self-reporting Inventory，SCL-90)、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表(Mini-Mental Status Examination, MMSE)、成人智殘?jiān)u定量表與腦外傷后人格改變?cè)u(píng)定量表測(cè)評(píng)。同時(shí)，要求被鑒定人完成二項(xiàng)必選數(shù)字記憶測(cè)驗(yàn)以了解其合作性。向被鑒定人的親屬或知情人詢(xún)問(wèn)被鑒定人的個(gè)人史、家族史、昏迷情況、治療經(jīng)過(guò)以及受傷前后精神狀態(tài)和社會(huì)功能變化情況。根據(jù)患者當(dāng)時(shí)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評(píng)分分組，以GCS≤8分的重型顱腦損傷112例為A組，9～12分的中型顱腦損傷127例為B組，13～15分的輕型顱腦損傷167例為C組。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 被鑒定人年齡16～68歲，平均年齡(34.83±13.38)歲。男性(35.17±14.04)歲，女性(31.85±12.96)歲。性別：男性287人(70.7%)，女性119人(29.3%)。受教育程度：文盲43人(10.6%)；小學(xué)215人(53.0%)；初中111人(27.3%)；中專(zhuān)、高中33人(8.1%；大學(xué)4人(1.0%)，平均受教育時(shí)間為(5.78±3.62)年?；橐鰻顩r：已婚243人(59.9%)，未婚106人(26.1%)，離婚、喪偶57人(14.0%)。職業(yè)：工人261人(64.3%)，學(xué)生15人(3.7%)，農(nóng)民2人(0.5%)，個(gè)體戶(hù)97人(23.9%)，無(wú)業(yè)31人(7.6%)。鑒定時(shí)平均腦外傷病史6.01個(gè)月。

2.2 合作程度 二項(xiàng)必選數(shù)字記憶測(cè)驗(yàn)結(jié)果顯示，合作71例(17.5%)；基本合作107例(26.4%)；欠合作126例(31.0%)；較不合作52例(12.8%)；不合作37例(9.1%)；不能配合13例(3.2%)。

2.3 心理測(cè)評(píng)結(jié)果

2.3.1 WAIS 完成測(cè)試者398例(98.0%)，未完成者8例(2.0%)。在完成的案例中，總智商值IQ≤69者共153例(38.4%)，其中：50～69有123例，35～49有27例，34以下3例。輕度智能損害占智能損害的80.4%，中度智能損害占智能損害的17.6%，重度智能損害占2.0%；IQ為70～90者187例(47.0%)；智力正常者58例(14.6%)。

2.3.2 CMS 完成測(cè)試的有398人(98.0%)；未完成的有8人(2.0%)。在完成的案例中，記憶商值MQ在69以下共340例(85.4%)，其中：50～69的279例，35～49的48例，34以下的13例。輕度遺忘占記憶損害的82.1%，中度遺忘占記憶損害的14.1%，重度遺忘3.8%。

2.3.3 SCL-90 完成測(cè)試有398人(98.0%)；未完成有8人(2.0%)。在完成的案例中，一項(xiàng)以上癥狀因子在中度及以上的有377例(94.7%)。其中，有軀體化癥狀者377例(100%)，有強(qiáng)迫癥狀的343例(91.0%)，有人際關(guān)系敏感癥狀的371例(98.4%)；有抑郁癥狀的302例(80.1%)；有焦慮癥狀的375例(99.5%)；有敵對(duì)癥狀的369例(97.9%)；有恐怖癥狀的289例(76.7%)；有偏執(zhí)癥狀的111例(29.4%)；有精神病性癥狀的152例(40.3%)。

2.3.4 MMSE 完成測(cè)試的有398人(98.0%)；未完成的有8人(2.0%)。在完成的案例中，MMSE評(píng)分<17分的35例(8.8%)，18～23分的101例(25.4%)；24～30分的262例(65.8%)。

2.3.5 成人智殘?jiān)u定量表評(píng)定結(jié)果 評(píng)分在0～2分的有58例，即社會(huì)功能輕微受損或正常的占14.3%；3～7分的296例，即社會(huì)功能輕度受損的占72.9%；8～13分的41例，即社會(huì)功能中度受損的占10.1%；14分以上的11例，即社會(huì)功能重度以上受損的2.7%。

2.4 不同程度的顱腦外傷后精神障礙的臨床診斷比較 見(jiàn)表1。

表1 不同程度的顱腦外傷后精神障礙的臨床診斷比較[n(%)]

3 討 論

本次調(diào)查中的社會(huì)人口學(xué)資料顯示，被鑒定人初中以下文化程度占90.9%，多為從工業(yè)和商業(yè)的青壯年，男性多于女性。這部分人群為東莞經(jīng)濟(jì)的主力人群，流動(dòng)性大，易發(fā)生交通事故和刑事民事案件等意外事件；由于社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化水平等綜合因素的作用，可能影響他們對(duì)意外事件和腦損傷的認(rèn)知，故較容易出現(xiàn)精神癥狀，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致[2-3]。鑒定時(shí)間距腦外傷平均為6.01個(gè)月，這與東莞市規(guī)定的鑒定時(shí)間的司法解釋(腦外傷后傷殘等級(jí)鑒定必須六個(gè)月以上)有關(guān)。

本研究中被鑒定人均為在綜合醫(yī)院受過(guò)正規(guī)檢查、治療的病人。排在前四位的精神障礙診斷分別是：器質(zhì)性遺忘(51.5%)，器質(zhì)性智能損害(31.5%)，器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征(8.4%)，器質(zhì)性人格改變(5.7%)。這四類(lèi)精神障礙在各型顱腦損傷中幾乎都會(huì)出現(xiàn)，重型顱腦損傷以器質(zhì)性智能損害多見(jiàn)(60.7%)，中型顱腦損傷和輕型顱腦損傷以器質(zhì)性遺忘多見(jiàn)(分別為55.1%，63.5%)。診斷為器質(zhì)性器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征和單一診斷為器質(zhì)性人格改變的主要是中型顱腦損傷和輕型顱腦損傷案例中出現(xiàn)。以上與國(guó)內(nèi)報(bào)道并不一致[2-4]。這可能是與我所按照相關(guān)法規(guī)規(guī)定的“就重原則”進(jìn)行診斷、被鑒定人多數(shù)為打工者更注意傷情對(duì)社會(huì)功能的影響等因素相關(guān)。

值得注意的是，在部分案例中，親屬所提供的病史和精神癥狀及社會(huì)功能受損的嚴(yán)重程度與小組精神檢查和社會(huì)調(diào)查不相一致，親屬所提供的資料普遍存在過(guò)分描述病史和精神癥狀，夸大被鑒定人社會(huì)功能受損的水平；被鑒定人在面對(duì)面的精神檢查和心理評(píng)估時(shí)采取不合作的做法，對(duì)鑒定辨別造成難度。因此，在當(dāng)前精神病學(xué)診斷中尚缺乏以生物學(xué)指標(biāo)為基礎(chǔ)的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，精神病學(xué)仍處于臨床現(xiàn)象學(xué)描述這一診斷水平的狀態(tài)下，為盡可能使鑒定結(jié)論科學(xué)、準(zhǔn)確，盡可能使鑒定結(jié)果接近客觀和事實(shí)真相，詳細(xì)的檢查和社會(huì)學(xué)調(diào)查是一個(gè)必不可。這就要求司法鑒定人不僅需要良好的臨床精神病學(xué)基本功，還需要扎實(shí)的神經(jīng)科學(xué)、臨床心理學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)等專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能。從而在實(shí)施這類(lèi)鑒定時(shí)，更好的解決遇到的普通臨床精神科和一般司法鑒定中所沒(méi)有遇到過(guò)的新問(wèn)題和新困難少、行之有效的手段。

總之，顱腦創(chuàng)傷有關(guān)的精神障礙司法鑒定案例有一定的地區(qū)特異性，不同嚴(yán)重程度的顱腦損傷所致的精神障礙有不同的臨床學(xué)特征。司法鑒定人應(yīng)當(dāng)盡可能排除干擾因素，提高自身業(yè)務(wù)水平，提高出具的司法精神醫(yī)學(xué)鑒定書(shū)的采信率，真正的服務(wù)于法律。

[1] 林欣,韓臣柏,孫娟,等.2000-2007年司法精神病鑒定案例的分析[J].中華精神科雜志,2008,33(4):243.

[2] 王彥夫,孫海秀,王沖.顱腦外傷伴發(fā)精神障礙126例分析[J].中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué),1999,8(1):70．

[3] 伊琦忠,王俊英,陳強(qiáng),等.司法鑒定中不同程度顱腦損傷所致精神障礙的臨床特征對(duì)照研究[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2005,31(6):430．

[4] 曹威,劉小林.163例顱腦外傷后精神障礙的司法鑒定分析[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2006,32(4):360.