邵鋒　宋君濤　盧緒章

【摘要】 目的：探討采用普通解剖鋼板和鎖定鋼板治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。方法：回顧性分析2010年1月-2013年12月本院收治的60例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)患者的臨床資料，其中采用鎖定鋼板治療的患者30例作為觀察組；采用普通解剖鋼板內(nèi)固定治療的患者30例作為對(duì)照組。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、患肢完全負(fù)重時(shí)間、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角（TPA）和后傾角（PA）變化、膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分和優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：（1）觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和患肢完全負(fù)重方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（2）觀察組術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月的TPA和PA均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（3）觀察組的膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分和優(yōu)良率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折與普通解剖鋼板臨床療效相比，有顯著優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折； 內(nèi)固定術(shù)； 鎖定鋼板； 普通解剖鋼板

【Abstract】 Objective： To explore the curative effect of complex tibial platform fracture treated by ordinary anatomical plate and the locking plate. Method： The clinical data of 60 patients who received complex tibial plateau fracture surgery from January 2010 to December 2013 were make retrospectively analysis. 30 patients used locking plate internal fixation treatment as observation group； 30 patients used common anatomic plate internal fixation treatment as control group. The operation time， intraoperative blood loss， hospital stay， fracture healing time， limb full weight-bearing time， tibial plateau varus Angle （TPA） and caster Angle （PA）， knee joint function HSS score and the excellent rate ，postoperative complications of the two groups were compared. Result： （1） The difference in the operative time， intraoperative blood loss， hospitalization time， fracture healing time and limb full weight-bearing time of the two groups had statistical significance ， the observation group was significantly better than the control group （P<0.05）；（2） The difference of the TPA and PA of the 3 months and 12 months after surgery of the two groups had statistical significance ， the observation group was significantly better than the control group （P<0.05）； （3） The difference in the knee joint function HSS score and the excellent rate of the two groups had statistical significance ， the observation group was significantly better than the control group （P<0.05）. Conclusion：Locking plate has a better clinical curative effect with normal anatomic plate in the treatment of the complex tibial plateau fracture.

【Key words】 Complex tibial plateau fracture； Internal fixation； Locking plate； Normal anatomical plate

脛骨平臺(tái)骨折是常見的骨折，是一種主要負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，包括內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折和外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折[1]。常見于輕微創(chuàng)傷后的老年人及遭受高能量創(chuàng)傷的中青年人[2]。如處理不當(dāng)會(huì)造成明顯的病損，可以發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。脛骨平臺(tái)骨折的分型：I型、Ⅱ型、Ⅲ型、IV型為相對(duì)簡(jiǎn)單骨折。其中Schatzker V型和Ⅵ型由于骨折部位復(fù)雜，關(guān)節(jié)完整性破壞嚴(yán)重被認(rèn)為是復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折[3]，V型：雙髁劈裂骨折，但部分干骺端仍與脛骨干連續(xù)；Ⅵ型：各類脛骨平臺(tái)骨折合并干骺端或骨干骨折[4]。因其復(fù)位固定困難及術(shù)后并發(fā)癥多一直是臨床骨科大夫關(guān)注的骨折類型[5]。作者回顧性分析了60例復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的臨床資料，將采用普通解剖鋼板和鎖定鋼板治療的手術(shù)效果進(jìn)行比較，旨在為復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折提供更佳的治療選擇，現(xiàn)報(bào)告如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月-2013年12月本院收治的60例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；Schatzker分型V型以上的新鮮骨折；傷前膝關(guān)節(jié)無(wú)骨性關(guān)節(jié)炎等骨病；膝關(guān)節(jié)無(wú)畸形、關(guān)節(jié)功能正常；隨訪超過1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：脛骨平臺(tái)病理性骨折；小兒脛骨平臺(tái)骨折；傷前膝關(guān)節(jié)有骨性關(guān)節(jié)炎等骨病合并畸形或功能障礙者；隨訪小于1年者。其中采用普通解剖鋼板內(nèi)固定治療的患者30例作為對(duì)照組，采用鎖定鋼板治療的患者30例作為觀察組。觀察組30例：男16例，女14例；年齡20～76歲，平均（48.85±12.45）歲；閉合性性骨折26例，開放性骨折4例；致傷原因：車禍傷16例，摔傷10例，壓砸傷4例；按Schatzker分型：Ⅴ型：17例，Ⅵ型：13例。對(duì)照組30例：男17例，女13例；年齡19～74歲，平均（48.58±12.74）歲；閉合性性骨折25例，開放性骨折5例；致傷原因：車禍傷17例，摔傷10例，壓砸傷3例；按Schatzker分型：Ⅴ型：18例，Ⅵ型：12例。兩組患者在性別、年齡、受傷原因、骨折類型等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 開放性骨折給予清創(chuàng)縫合，抗感染；所有患者行跟骨牽引，復(fù)位部分骨折，糾正下肢力線；抬高患肢并給予脫水消腫藥物；積極完善術(shù)前檢查，明確骨折情況，了解合并傷，評(píng)估全身情況，排除手術(shù)禁忌；待軟組織腫脹消退后方可手術(shù)治療[6]。

1.2.2 手術(shù)入路 根據(jù)術(shù)前計(jì)劃，選擇易于骨折復(fù)位固定的入路：Ⅴ、Ⅵ型骨折采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，皮橋?qū)挾?7 cm；若骨折波及到后外側(cè)或后側(cè)平臺(tái)，則采取相應(yīng)入路。

1.2.3 骨折復(fù)位固定 首先清除關(guān)節(jié)內(nèi)淤血塊和游離碎骨片，脛骨平臺(tái)塌陷者在直視下撬撥復(fù)位，有骨質(zhì)缺損者采用自體骨和人工骨植骨填塞，C型臂透視檢查確保脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位。（1）對(duì)照組采用普通解剖鋼板固定者：Ⅴ、Ⅵ型骨折采用內(nèi)側(cè)T型或者L型支撐鋼板；前外側(cè)Golf型或者L型支撐鋼板。（2）觀察組采用鎖定鋼板者：首先在C型臂透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位及下肢力線恢復(fù)，于脛骨外側(cè)面利用專用器械將微創(chuàng)穩(wěn)定固定系統(tǒng)鋼板（LISS）或者鎖定加鹽鋼板（LCP）經(jīng)皮肌肉插入，通過瞄準(zhǔn)器進(jìn)行螺釘固定。若Ⅴ、Ⅵ型骨折，內(nèi)側(cè)髁嚴(yán)重粉碎性骨折，鎖定釘無(wú)法把持住粉碎的骨折塊，則給予3.5 mm系統(tǒng)有限接觸鋼板（LC-DCP）或者鎖定鋼板進(jìn)行輔助固定。

1.2.4 術(shù)后處理 抗生素預(yù)防感染，抬高患肢，術(shù)后2～3 d拔除引流管，于術(shù)后第2天開始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后第3天行CPM被動(dòng)鍛煉聯(lián)合非負(fù)重主動(dòng)鍛煉（合并側(cè)副韌帶或交叉韌帶損傷者，延緩鍛煉計(jì)劃或減少活動(dòng)范圍）；X線復(fù)查顯示骨痂生長(zhǎng)明顯，骨折線模糊，可囑患者逐漸進(jìn)行負(fù)重鍛煉直至完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間，隨訪，于術(shù)后當(dāng)日，3個(gè)月和12個(gè)月復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，測(cè)量脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角（TPA）和后傾角（PA）的度數(shù)，通過X線檢查和臨床表現(xiàn)判斷并記錄患者骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 于術(shù)后12個(gè)月采用美國(guó)紐約康奈爾大學(xué)特種外科醫(yī)院（HSS）制定的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。優(yōu)：評(píng)分≥85分者；良：評(píng)分70～84分者；可：評(píng)分60～69分者；差：評(píng)分≤59分者[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 60例患者無(wú)一例失訪，隨訪12～26個(gè)月，平均（18.57±4.39）個(gè)月；觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合和完全負(fù)重時(shí)間方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組TPA和PA比較 兩組術(shù)后當(dāng)天的TPA、PA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月TPA和PA顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分和優(yōu)良率比較 術(shù)后12個(gè)月，觀察組膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分和優(yōu)良率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折病因較為復(fù)雜，脛骨近端關(guān)節(jié)可由機(jī)動(dòng)車事故或保險(xiǎn)杠撞擊所致；而運(yùn)動(dòng)損傷、墜落傷及其他較輕的暴力傷也常造成此類骨折，尤其是骨質(zhì)疏松的老年人[8]。Schulak和Cunn將膝關(guān)節(jié)所受暴力的類型和機(jī)制，與其造成的骨折類型及側(cè)副韌帶損傷的發(fā)生率相互聯(lián)系起來(lái)。由高能損傷所致的脛骨近端關(guān)節(jié)骨折可合并神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成、軟組織挫傷或擠壓傷或開放傷。制訂治療計(jì)劃時(shí)，準(zhǔn)確確定骨折類型及軟組織損傷程度十分必要。

對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折的處理關(guān)鍵是恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，“復(fù)雜”的脛骨平臺(tái)骨折的治療宗旨是給予塌陷的內(nèi)側(cè)柱一個(gè)支撐，以防止出現(xiàn)內(nèi)翻畸形[9]。從復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的受傷機(jī)制分析，外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)塌陷和粉碎程度較為嚴(yán)重，內(nèi)側(cè)平臺(tái)由于剪切力的作用，通常骨折塊整體向后移位，關(guān)節(jié)面粉碎程度并不嚴(yán)重。單純外側(cè)固定內(nèi)側(cè)骨折塊得不到有效支撐，膝關(guān)節(jié)強(qiáng)大應(yīng)力會(huì)引起內(nèi)側(cè)骨折塊遲發(fā)畸形[10]。

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療難點(diǎn)是復(fù)位固定后骨折的穩(wěn)定性維持困難，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意率低，若處理不當(dāng)會(huì)留下嚴(yán)重后遺癥，因此堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定成為影響脛骨平臺(tái)骨折預(yù)后的重要因素[11]。鋼板內(nèi)固定一直是脛骨平臺(tái)內(nèi)固定的主要方式，其中普通解剖型鋼板與鎖定鋼板是應(yīng)用最廣泛的兩種固定材料[12]。普通解剖型鋼板具有以下缺點(diǎn)有：因其塑性能力差，偶有貼合不佳的情況發(fā)生；需剝離骨膜，破壞了骨折的局部血運(yùn)，影響骨折愈合；其穩(wěn)定性主要靠鋼板與骨面的摩擦力來(lái)實(shí)現(xiàn)，試驗(yàn)證明會(huì)進(jìn)一步破壞骨折局部血運(yùn)，影響骨折愈合[13]；其無(wú)鎖定機(jī)制，骨質(zhì)疏松患者可能發(fā)生退訂，內(nèi)定物斷裂。endprint

隨著微創(chuàng)手術(shù)及生物力學(xué)研究的深入，微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)（MIPPO）開始應(yīng)用與脛骨平臺(tái)骨折[14]。其中LISS和LCP是最常見的內(nèi)置物，其優(yōu)點(diǎn)為：使用鎖定螺釘，即使在不預(yù)彎鋼板的情況下也不會(huì)因?yàn)殇摪迮c骨面貼切不佳造成的一期復(fù)位丟失[15]；螺釘鎖定后，與鋼板形成一個(gè)穩(wěn)定牢固的整體，起到類似內(nèi)支架的作用，并且可以避免軸向負(fù)荷造成的退釘現(xiàn)象，避免骨折再移位； LISS技術(shù)，利用專用器械，以MIPPO技術(shù)進(jìn)行固定，接骨板經(jīng)皮下或肌肉下插入，骨膜外固定，不暴露骨折區(qū)，保護(hù)了骨折部的血運(yùn)，體現(xiàn)了微創(chuàng)原則；并且使用長(zhǎng)鋼板、少螺釘?shù)姆椒?，避免了較多螺釘固定后造成骨折端應(yīng)力集中，降低了內(nèi)固定物折斷的發(fā)生率[16]；鎖定螺釘不在骨面上產(chǎn)生額外壓力，減少鋼板對(duì)骨膜的破壞，進(jìn)一步保護(hù)了骨折部的血運(yùn)。

本研究結(jié)果顯示，采用普通解剖鋼板治療的患者和采用鎖定鋼板固定的患者，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、患肢完全負(fù)重時(shí)間、TPA和PA、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥等方面比較有顯著性差異，觀察者顯著優(yōu)于對(duì)照組，由此可見，鎖定鋼板螺釘理論上講可以節(jié)省手術(shù)時(shí)間，鎖定鋼板保護(hù)了骨折局部的血運(yùn)，有利于骨折愈合快，本研究結(jié)果顯示，觀察組骨折愈合時(shí)間和患肢完全負(fù)重時(shí)間均比對(duì)照組短，最終獲得了較好的膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，遵循操作原則，正確的應(yīng)用操作技巧，與普通解剖鋼板相比，鎖定鋼板能較好的固定復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，臨床療效滿意。

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（收稿日期：2014-02-25） （本文編輯：蔡元元）endprint

隨著微創(chuàng)手術(shù)及生物力學(xué)研究的深入，微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)（MIPPO）開始應(yīng)用與脛骨平臺(tái)骨折[14]。其中LISS和LCP是最常見的內(nèi)置物，其優(yōu)點(diǎn)為：使用鎖定螺釘，即使在不預(yù)彎鋼板的情況下也不會(huì)因?yàn)殇摪迮c骨面貼切不佳造成的一期復(fù)位丟失[15]；螺釘鎖定后，與鋼板形成一個(gè)穩(wěn)定牢固的整體，起到類似內(nèi)支架的作用，并且可以避免軸向負(fù)荷造成的退釘現(xiàn)象，避免骨折再移位； LISS技術(shù)，利用專用器械，以MIPPO技術(shù)進(jìn)行固定，接骨板經(jīng)皮下或肌肉下插入，骨膜外固定，不暴露骨折區(qū)，保護(hù)了骨折部的血運(yùn)，體現(xiàn)了微創(chuàng)原則；并且使用長(zhǎng)鋼板、少螺釘?shù)姆椒?，避免了較多螺釘固定后造成骨折端應(yīng)力集中，降低了內(nèi)固定物折斷的發(fā)生率[16]；鎖定螺釘不在骨面上產(chǎn)生額外壓力，減少鋼板對(duì)骨膜的破壞，進(jìn)一步保護(hù)了骨折部的血運(yùn)。

本研究結(jié)果顯示，采用普通解剖鋼板治療的患者和采用鎖定鋼板固定的患者，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、患肢完全負(fù)重時(shí)間、TPA和PA、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥等方面比較有顯著性差異，觀察者顯著優(yōu)于對(duì)照組，由此可見，鎖定鋼板螺釘理論上講可以節(jié)省手術(shù)時(shí)間，鎖定鋼板保護(hù)了骨折局部的血運(yùn)，有利于骨折愈合快，本研究結(jié)果顯示，觀察組骨折愈合時(shí)間和患肢完全負(fù)重時(shí)間均比對(duì)照組短，最終獲得了較好的膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，遵循操作原則，正確的應(yīng)用操作技巧，與普通解剖鋼板相比，鎖定鋼板能較好的固定復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，臨床療效滿意。

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（收稿日期：2014-02-25） （本文編輯：蔡元元）endprint

隨著微創(chuàng)手術(shù)及生物力學(xué)研究的深入，微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)（MIPPO）開始應(yīng)用與脛骨平臺(tái)骨折[14]。其中LISS和LCP是最常見的內(nèi)置物，其優(yōu)點(diǎn)為：使用鎖定螺釘，即使在不預(yù)彎鋼板的情況下也不會(huì)因?yàn)殇摪迮c骨面貼切不佳造成的一期復(fù)位丟失[15]；螺釘鎖定后，與鋼板形成一個(gè)穩(wěn)定牢固的整體，起到類似內(nèi)支架的作用，并且可以避免軸向負(fù)荷造成的退釘現(xiàn)象，避免骨折再移位； LISS技術(shù)，利用專用器械，以MIPPO技術(shù)進(jìn)行固定，接骨板經(jīng)皮下或肌肉下插入，骨膜外固定，不暴露骨折區(qū)，保護(hù)了骨折部的血運(yùn)，體現(xiàn)了微創(chuàng)原則；并且使用長(zhǎng)鋼板、少螺釘?shù)姆椒ǎ苊饬溯^多螺釘固定后造成骨折端應(yīng)力集中，降低了內(nèi)固定物折斷的發(fā)生率[16]；鎖定螺釘不在骨面上產(chǎn)生額外壓力，減少鋼板對(duì)骨膜的破壞，進(jìn)一步保護(hù)了骨折部的血運(yùn)。

本研究結(jié)果顯示，采用普通解剖鋼板治療的患者和采用鎖定鋼板固定的患者，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、患肢完全負(fù)重時(shí)間、TPA和PA、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥等方面比較有顯著性差異，觀察者顯著優(yōu)于對(duì)照組，由此可見，鎖定鋼板螺釘理論上講可以節(jié)省手術(shù)時(shí)間，鎖定鋼板保護(hù)了骨折局部的血運(yùn)，有利于骨折愈合快，本研究結(jié)果顯示，觀察組骨折愈合時(shí)間和患肢完全負(fù)重時(shí)間均比對(duì)照組短，最終獲得了較好的膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，遵循操作原則，正確的應(yīng)用操作技巧，與普通解剖鋼板相比，鎖定鋼板能較好的固定復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，臨床療效滿意。

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（收稿日期：2014-02-25） （本文編輯：蔡元元）endprint