楊繼文，程光華，戴云海，王朝棟，黨國際

(1．皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001；2.平頂山煤礦集團(tuán)總醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，河南 平頂山 467000)

肺癌是我國發(fā)病率及病死率高的惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，5年生存率較低；明確診斷肺部占位的良、惡性，可以使肺癌患者及時(shí)進(jìn)行手術(shù)或其他方法治療，延長生存期，改善預(yù)后，因此如何鑒別診斷肺占位的良惡性顯得尤為重要。有研究顯示占位直徑>1.0 cm的肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)惡性概率較高，明確診斷有重要意義。18氟-脫氧葡萄糖(18F-FDG)代謝顯像是一種新型的功能影像診斷技術(shù)，對(duì)體積較大的肺內(nèi)占位診斷有明顯優(yōu)勢(shì)[1-2]，普通CT檢查是肺部占位鑒別診斷的傳統(tǒng)手段，但對(duì)肺部占位的定性診斷存在一定的誤診率[3]，為此，有學(xué)者采用標(biāo)準(zhǔn)PET/CT檢查以提高診斷準(zhǔn)確性，但機(jī)械設(shè)備和檢查費(fèi)用昂貴以及沒有進(jìn)入醫(yī)保等原因存在局限性。18F-FDG代謝顯像(經(jīng)濟(jì)型PET)和CT檢查兩種機(jī)械異機(jī)聯(lián)合顯像可以彌補(bǔ)上述設(shè)備的局限性。目前兩種機(jī)械聯(lián)合顯像對(duì)直徑>1.0 cm的肺占位病變?cè)\斷研究的報(bào)道較少。為此筆者對(duì)此進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011年6 月～2012 年12月河南平頂山煤礦集團(tuán)總醫(yī)院就診的60例肺部占位患者，男性35例，女性25例，病灶最大直徑>1.0 cm。所有患者于18F-FDG代謝顯像前1周內(nèi)行CT掃描,18F-FDG 代謝顯像后1 周內(nèi)均行手術(shù)、支氣管活檢或18F-FDG代謝顯像引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢術(shù)，取得病理結(jié)果。

1.2 顯像儀器和試劑 美國GE 公司Hawkeye Ⅳ型經(jīng)濟(jì)型PET/CT儀。18F-FDG由河南省醫(yī)院PET/CT中心提供，由美國GE公司醫(yī)用回旋加速器及自動(dòng)化生產(chǎn)合成系統(tǒng)生產(chǎn)，放化純>99%。

1.3 檢查方法

1.3.118F-FDG代謝顯像 所有患者顯像前均禁食6 h 以上，空腹血糖水平控制在5.0～7.7 mmol/L，靜脈注射18F-FDG 240～370 MBq 后避光靜臥休息40～60 min，適當(dāng)飲水，顯像前囑患者排空小便，取仰臥位，雙臂上舉，均勻呼吸，先行胸部CT 透射掃描，電壓140 kV，電流2.5 mA，探頭以滑環(huán)式旋轉(zhuǎn)，矩陣256×256，放大倍數(shù)1.0，層厚4 mm，后行胸部發(fā)射掃描，矩陣128×128，放大倍數(shù)1.0，步進(jìn)式采集，6°/幀，30 s/幀，每一探頭分別采集180°，代謝顯像數(shù)據(jù)經(jīng)CT衰減校正后，在Xeleris圖像工作站進(jìn)行處理，獲得橫斷面、冠狀面、矢狀面斷層圖像及三維立體投影圖像。對(duì)發(fā)現(xiàn)的占位進(jìn)行半定量分析，用感興趣區(qū)(ROI)技術(shù)計(jì)算病灶部位與對(duì)側(cè)相應(yīng)部位的攝取比值，即靶與非靶比值(T/NT)。

1.3.2 CT 檢查 CT 掃描采用Elscint 型雙層螺旋CT(GE公司) 。螺旋CT透射掃描，CT 掃描采用Elscint 型雙層螺旋CT(GE 公司)，采集條件：電壓120 kV，電流80 mA，旋轉(zhuǎn)速度為0.8 s/周，床速22.5 mm/s，層厚5 mm，矩陣512×512。

1.4 結(jié)果判斷18F-FDG代謝顯像診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病灶T/NT值、病灶形態(tài)進(jìn)行診斷，以T/NT值>2.1為顯像陽性，病灶周圍清楚、排除生理性攝取后則提示惡性病灶[4]。CT 診斷標(biāo)準(zhǔn)：由影像科醫(yī)生通過對(duì)病灶的內(nèi)部及周圍結(jié)構(gòu)特征進(jìn)行良惡性診斷。聯(lián)合顯像的判斷標(biāo)準(zhǔn)：兩者任一陽性即判為陽性(并聯(lián)試驗(yàn))；圖像分析由2位核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師及2位影像科醫(yī)師采用盲法閱片，意見不一致時(shí)，邀請(qǐng)其他醫(yī)師共同討論決定。以手術(shù)后病理、穿刺活檢及支氣管活檢的結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 分別計(jì)算各方法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 患者一般狀況描述 60例肺部占位采用CT圖像測(cè)量直徑，平均直徑大小為(43±30 )mm，全部是孤立性肺結(jié)節(jié)。肺癌24例，良性病變36例(其中良性腫瘤5例、結(jié)核球18例、炎癥6例、錯(cuò)構(gòu)瘤3例、炎性假瘤及結(jié)節(jié)病各2例)。5例患者合并縱膈淋巴結(jié)放射性濃集，診斷為合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2例合并肋骨放射性濃集，經(jīng)隨診診斷為并發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤；2例為患者肺部占位代謝顯像T/NT值>2.1，CT檢查考慮為典型良性病變，最終按CT診斷為良性病變。

2.218F-FDG代謝顯像、CT檢查對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)比較分析 表1結(jié)果顯示，18F-FDG代謝顯像方法檢測(cè)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為62.5%、86.1%、76.7%、75.0%和77.5%；CT檢查方法檢測(cè)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為62.5%、72.2%、68.3%、60.0%和74.3%；聯(lián)合試驗(yàn)(并聯(lián)試驗(yàn))靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為87.5%、69.4%、76.7%、65.6%和89.3%，具體情況見表1、2。

3 討論

18F-FDG是腫瘤代謝顯像劑,一種葡萄糖類似物，能夠從細(xì)胞分子水平上反映腫瘤糖代謝、血流灌注等方面情況。18F-FDG經(jīng)濟(jì)型PET/CT顯像是利用腫瘤組織葡萄糖代謝旺盛產(chǎn)生高代謝的影像(T/NT值增高)，良性組織、壞死纖維化等組織葡萄糖代謝低的特點(diǎn)(T/NT值不增高)，鑒別病灶的性質(zhì)[5].本組發(fā)現(xiàn),肺部占位T/NT值明顯>2.1，且呈斑塊狀,邊緣清晰、無云片狀,無散在小病灶的通常為肺癌；癌灶體積大的，中心可出現(xiàn)壞死，多表現(xiàn)為環(huán)形放射性分布增高影，原因可能是腫瘤過大，其中心血供減少、產(chǎn)生液化壞死所致。肺部占位T/NT值<2.1，放射性分布不均勻、斑片狀、邊緣模糊、帶棱角的影像多為良性病變，與其他相關(guān)研究結(jié)果相同[4-6]。本組顯示18F-FDG代謝顯像具有安全、無創(chuàng)、輻射劑量低、檢查費(fèi)用低特點(diǎn)，屬于醫(yī)保范圍項(xiàng)目，是符合我國國情的一種功能顯像技術(shù)。雖然其空間分辨率低，異機(jī)融合困難，檢查時(shí)間略長，但對(duì)于大多數(shù)醫(yī)患雙方都能夠接受。

表118F-FDG代謝顯像、CT檢查對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)比較分析

18F?FDG代謝顯像CT檢查肺癌有無合計(jì)++9413+-617-+6612--32528合計(jì)243660

表2 3種檢查方法對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷效率比較(%)

有研究報(bào)道肺占位中良性的T/NT值可能<2.1，惡性的T/NT值也可能<2.1，良惡性之間存在交叉，導(dǎo)致假陰性和假陽性的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)1例毛玻璃樣密度結(jié)節(jié)，病理結(jié)果為支氣管肺泡癌，18F-FDG代謝顯像T/NT值=1.4，這種假陰性可能由于肺泡腔內(nèi)保持充氣狀態(tài)、結(jié)節(jié)糖代謝低、增殖活力低、生長緩慢，惡性程度低所致[7]，此例病人CT檢查發(fā)現(xiàn)毛玻璃結(jié)節(jié)中心有少量實(shí)性成分，經(jīng)抗炎治療復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變保持穩(wěn)定，符合惡性表現(xiàn)，最終我們按照CT檢查結(jié)果診斷為惡性病變，所以為了防止假陰性導(dǎo)致的誤判，還要重視CT檢查在診斷中的價(jià)值。

CT檢查主要通過肺部占位的位置、形態(tài)、密度、腫瘤的邊緣、侵襲及轉(zhuǎn)移來鑒別良惡性。本組顯示病灶直徑大、無鈣化、密度不均勻、分葉(淺深)毛刺(細(xì)短、粗長)、伴胸膜凹陷征及血管集束征提示占位為惡性腫瘤的可能，與其他報(bào)道一致[8-9]，但不能僅憑一種特異征象確定占位的良惡性。

本組顯示并聯(lián)聯(lián)合顯像的靈敏度高于單獨(dú)CT或18F-FDG檢查，可能是由于將解剖影像與代謝影像相互配合、取長補(bǔ)短、互相印證的原因，從而減少漏診情況的發(fā)生。聯(lián)合顯像還可以為患者的早期徹底治療提供依據(jù)，減少不必要的開胸手術(shù)，緩解看病貴的難題。本組意外發(fā)現(xiàn)了7個(gè)轉(zhuǎn)移病灶與原發(fā)病灶同樣攝取顯像劑現(xiàn)象，為診斷提供了幫助；還有8例患者是在18F-FDG代謝顯像的指導(dǎo)下，濃聚區(qū)行活檢得以確診肺癌。李宏芹等[10]對(duì)117例SPN研究結(jié)果顯示，聯(lián)合檢查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為76.34%(71/93)、75%(18/24)、76.1%(89/117)。與本研究結(jié)果不完全相同，可能與其研究病灶大小、病例數(shù)量、良惡性判斷標(biāo)準(zhǔn)、檢查范圍不同有關(guān)。

綜上所述，18F-FDG代謝顯像聯(lián)合CT檢查在直徑>1.0 cm的孤立性肺結(jié)節(jié)診斷方面具有應(yīng)用價(jià)值，是對(duì)傳統(tǒng)CT的有效補(bǔ)充，進(jìn)一步提高了孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷靈敏度，但是假陰性和假陽性仍然存在，必要時(shí)應(yīng)該加做延遲顯像、聯(lián)合其他臨床資料共同診斷疾病。由于研究樣本量較少、掃描范圍小，相關(guān)臨床資料采集有限，所以還有待于進(jìn)一步研究。

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