沈忠兵，朱向明，倪觀太，江 峰，劉表虎

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 1.超聲醫(yī)學(xué)科;2.婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001)

子宮肌瘤是育齡婦女的常見良性腫瘤，其發(fā)生率在70%以上，約占婦科良性腫瘤的52%，約有30%的患者因經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、貧血等癥狀需要治療[1-2]。多數(shù)子宮肌瘤藥物治療效果不理想，部分患者不愿接受手術(shù)切除。高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)治療技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，為子宮肌瘤提供了一種新的微創(chuàng)治療方法[3]。我院從2011年7月開始使用HIFU治療52例子宮肌瘤患者，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月～2012年2月我院收治的52例(87個肌瘤)經(jīng)臨床明確診斷進(jìn)行HIFU治療的子宮肌瘤患者，年齡28～52歲，平均(45.8±2.7)歲。均有月經(jīng)增多，經(jīng)期延長及不同程度的貧血等臨床癥狀。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床和影像學(xué)診斷確診；②生育后，絕經(jīng)前患者；③瘤體徑線在10～120 mm；④位于肌壁間、漿膜下和黏膜下的單發(fā)或多發(fā)的肌瘤；⑤自愿接受HIFU治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮頸肌瘤，且肌瘤血供豐富，MRI信號均勻的；②>10 cm闊韌帶肌瘤；③高度可疑為惡性腫瘤；④嚴(yán)重心肺疾病的患者。

1.3 儀器及方法

1.3.1 儀器 JC200型聚集超聲腫瘤治療系統(tǒng)。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 包括皮膚準(zhǔn)備和腸道準(zhǔn)備。皮膚準(zhǔn)備為備皮及預(yù)計治療超聲通道區(qū)域皮膚的脫脂、脫氣；腸道準(zhǔn)備是在治療前進(jìn)行導(dǎo)瀉，清潔灌腸，以降低腸道損傷的風(fēng)險及避免氣體對超聲圖像的干擾。

1.3.3 HIFU治療 治療在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進(jìn)行，靜脈按時按量給予芬太尼和咪唑安定，使患者處于清醒或淺睡眠狀態(tài)。膀胱適量充盈，并用適當(dāng)?shù)膹埩λ?，使病灶暴露充分，有足夠的安全聲通道。確定肌瘤范圍，完成治療計劃。開始治療，多選擇點打，治療參數(shù)：定點1～3 s，休息2～5 s，功率300～400 W，術(shù)中根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)治療功率及重復(fù)頻率。超聲實時監(jiān)控治療過程，當(dāng)團塊樣變化灰度覆蓋治療區(qū)及CDFI顯示病灶無血流信號為實時評價治療有效。治療時間在30 min～3 h不等。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 有效性指標(biāo) ①治療前、治療后1個月行增強MRI檢查，計算靶肌瘤體積消融率(無強化區(qū)體積/靶肌瘤體積×100%)；②治療后6個月、12個月行MRI平掃，計算靶肌瘤體積縮小率(治療前肌瘤體積-治療后隨訪時肌瘤體積)/治療前肌瘤體積×100%，計算體積公式V=0.5233×a×b×c(a、b、c為靶肌瘤的三維經(jīng)線)；③治療后6個月、12個月復(fù)查血常規(guī)，觀察和記錄患者的血Hb水平以及月經(jīng)量和經(jīng)期的變化(經(jīng)量減少百分比以患者術(shù)后、術(shù)前所用同種衛(wèi)生巾的數(shù)量比，得出術(shù)后月經(jīng)量占原月經(jīng)量的百分比)。

1.4.2 安全指標(biāo) 根據(jù)患者的癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，監(jiān)測不良事件，并采用國際放射治療協(xié)會的SIR分類法，評價不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度：A.無需治療，無不良后果；B.簡單的治療，無不良后果；C.有必要的住院治療，住院時間<48 h；D.有重要的住院治療，住院時間>48 h；E.永久性后遺癥；F.死亡。SIR分級A～B為一般不良反應(yīng)；C～D為重要不良反應(yīng)；E～F為嚴(yán)重不良反應(yīng)。各級不良反應(yīng)病例數(shù)除以患者總例數(shù)為不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 HIFU消融治療子宮肌瘤有效性

2.1.1 靶肌瘤體積消融率 治療前子宮肌瘤強化明顯(圖1A)，HIFU治療后1個月52例87個肌瘤，增強MRI均顯示靶肌瘤內(nèi)為大量的無強化區(qū)(圖1B)，靶肌瘤消融率為(83.2±13.6)%，其中45例患者81個肌瘤消融率在80%以上，占靶肌瘤總數(shù)的93.10%。

2.1.2 靶肌瘤體積縮小率 HIFU治療后6個月、12個月復(fù)查MRI，平掃M(jìn)RI顯示治療后6個月靶肌瘤體積縮小(圖1C)，12個月靶肌瘤體積明顯縮小(圖1D)，與治療前比較差異有顯著性(P均<0.05)，見表1。

2.1.3 臨床癥狀及Hb的變化 HIFU治療后6個月、12個月，52例患者月經(jīng)量減小、經(jīng)期縮短，血Hb水平明顯改善，詳見表1。

表1 52例患者HIFU治療前后的臨床癥狀及血Hb水平的變化

2.2 HIFU消融治療子宮肌瘤的安全性 52例患者治療后均可以正?；顒?，治療后多數(shù)病人(50例)有治療區(qū)域或下腹部脹痛，臨床不良反應(yīng)及SIR分級詳見表2。

表2 52例患者HIFU治療的并發(fā)癥及SIR分級[n(%)]

并發(fā)癥類型A級B級C級D級E級F級發(fā)生率治療區(qū)域下腹痛464000096皮下軟組織損傷310000059陰道血性分泌物216000052骶尾部/臀部疼痛2200007.6下肢疼痛0110001.92血尿0500009.6發(fā)熱60000011臍部流液0400007.6

3 討論

子宮肌瘤治療的方法很多，目前多在腔鏡下行肌瘤剔除術(shù)，其他治療有子宮切除、藥物治療、肌瘤栓塞術(shù)等，肌瘤剔除術(shù)是一種保留子宮的手術(shù)治療方式，但其仍為一種創(chuàng)傷性治療，并發(fā)癥多[4]，藥物治療可以減輕病人的癥狀，但病人易產(chǎn)生許多的內(nèi)分泌方面副反應(yīng)，停藥后易復(fù)發(fā)。子宮切除術(shù)可以達(dá)到根治肌瘤的目的，但子宮的喪失可導(dǎo)致較多的并發(fā)癥，且產(chǎn)生內(nèi)分泌方面副反應(yīng)。肌瘤栓塞術(shù)(AE)及其他經(jīng)皮穿刺物理治療都有局限性，而HIFU治療子宮肌瘤的基本特征是非侵入性和三維適形消融，能在體外精確定位滅活靶肌瘤，具有良好的療效性[5-7]。

利用超聲波在人體組織具有較好的穿透性及可聚集性的特點，可將低強度超聲波從體外聚焦于體內(nèi)的靶區(qū)域內(nèi)，形成一個高強度的焦域區(qū)，其產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)使靶區(qū)域內(nèi)組織細(xì)胞頃刻發(fā)生凝固性壞死[8-10]。有研究顯示[11]，子宮肌瘤體積消融率達(dá)10%，就有臨床癥狀的緩解，當(dāng)消融體積達(dá)到60%時，其臨床癥狀改善相當(dāng)于子宮肌瘤摘除術(shù)的效果，通常將消融體積≥60%作為消融成功的標(biāo)準(zhǔn)，但肌瘤殘留太多易復(fù)發(fā)生長，所以在安全前提下盡可能消融治療。本組研究中，96%的子宮肌瘤體積消融率達(dá)到了80%以上，明顯高于Morita Y[12]報道的60%和Stewart EA[13]報道的10%。子宮肌瘤經(jīng)超聲消融后，其凝固性壞死組織在體內(nèi)被吸收或經(jīng)陰道排出，本組研究顯示治療后6個月、12個月子宮肌瘤縮小率分別為56%、70%，明顯高于Morita Y報道的39%。

由于術(shù)前經(jīng)過嚴(yán)格的皮膚及腸道準(zhǔn)備，在治療過程中通過機載超聲實時監(jiān)控，以及治療探頭高強度聚焦，高精度定位優(yōu)點，使靶肌瘤得到消融，而周圍組織器官可得到盡量保護，并且治療是在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進(jìn)行，患者能夠表達(dá)治療中的不適，使醫(yī)生在治療時可避開可能造成不良反應(yīng)的敏感區(qū)域。所以在本組超聲消融子宮肌瘤的不良反應(yīng)中，96%的不良反應(yīng)為輕度(SIR分級為A～B),1.92%為中度(SIR分級為C～D)，最后均完全恢復(fù)，嚴(yán)重的不良反應(yīng)(SIR分級為E～F)發(fā)生率為零。

綜上所述，把握好超聲治療子宮肌瘤的適應(yīng)證，超聲消融子宮肌瘤具有較可靠的療效性，它是一種非侵入性治療，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下體外發(fā)射超聲體內(nèi)聚焦即可消融靶肌瘤，不用穿刺，并發(fā)癥少且輕，恢復(fù)快，是當(dāng)前治療子宮肌瘤另一種可行的新方法。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 文曉暉.子宮肌瘤治療進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥,2010,45(12):76-77.

[2] 馮鳳芝，冷金花，郎景和.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2009，39(1)：65-67.

[3] 劉仕蘭.高強度聚焦超聲治療198例臨床體會[J].中國中醫(yī)藥咨詢,2011,3(10):23.

[4] 邵敬於,於亢迪.腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及防治[J].中國實用婦科和產(chǎn)科雜志，2010,10(8)：336.

[5] ZHANG Lian,CHEN Wenzhi,LIU Yinjiang,etal.Feasibility of magnetic resonance imagine-guided high intensity focused ultrasound therapy for ablating uterine fibroids in patients with bowel lies anterior to uterus[J].European Journal of Radiology,2010,73(2):396-403.

[6] 陳錦云.超聲消融子宮肌瘤的臨床劑量學(xué)研究[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2009.

[7] REN Xiaolong,ZHOU Xiaodong,YAN Ruilingetal.Sonographically Guided Extracorporeal Ablation Of Uterine Fibroids With High-Intensity Focused Ultrasounde.Midterm Results[J].J Ultrasound Med,2009(28):95-103.

[8] 李國權(quán)，劉國慶，周子和，等.高場強MRI對高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤的療效速評[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012,6(10)：2809.

[9] 彭松，黎克全，吳慶蓉，等.影響子宮肌瘤患者接受超聲消融治療相關(guān)因素的初步分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，36(12)：1460.

[10] 劉映江，劉仙明，彭松，等.常規(guī)MRI在子宮肌瘤超聲消融療效評價及隨訪中的價值 [J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011；27(10)：2098.

[11] YUTAKA MORITA,SAWAKO TAKECHI,HIROMI HIKIDA,etal,Decreasing margins to the uterine serosa as a method for increasing the volume of fiboids ablated with magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery[J].European Journal of obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology,2009(146):92-95.

[12] MORITA Y,ITO N,HIKIDA H,etal.Non-invasive magnetic resonance imaging-guided focused ultrasound treatment for uterine fibroids-early experience[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2008,139:200-203.

[13] STEWART EA,GOSTOUT B,RABINOVICI J,etal.Sustained relief of leiomyoma symptoms by using focused ultrasound surgery[J].Obstet Gynecol,2007,110:278-283.