毛錦鋒,丁 云,周彥君

(南京醫(yī)科大學附屬無錫市婦幼保健院 乳腺科，江蘇 無錫 214002)

乳腺大部分良性及惡性病變被認為發(fā)源于末端導管小葉單位(TDLU)的上皮。自發(fā)性乳頭溢液(spontaneous nipple discharge，SND)是一種非生理性單側(cè)單導管系統(tǒng)乳頭溢液。導管內(nèi)乳頭狀病損占乳腺疾病的大約1%～2%[1]。實性乳頭狀瘤約有4%～11%發(fā)展為惡性，異型性乳頭狀瘤的惡性可能性為33%[2]。病變良惡性的診斷是首要問題，常規(guī)的操作方式是影像學診斷，手術(shù)切除擴張導管。乳腺導管鏡的優(yōu)勢在于它可以從乳頭直接到達導管系統(tǒng)，導管上皮的可視化可以使手術(shù)者精確定位導管病損，使組織取樣準確化，在外科醫(yī)生切除時提供定位。本次研究的目的是比較超聲、鉬靶及導管鏡診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2009年11月～2013年11月間本院接受乳管鏡檢查的370例自發(fā)性乳頭溢液患者，34例患者因?qū)Ч塥M窄致導管鏡失敗，總成功率為90.8%(336/370)，所有導管鏡檢查均由同一醫(yī)師進行。46例患者檢查未發(fā)現(xiàn)導管內(nèi)病變，此類患者均密切隨訪；最終病理證實213例患者為實性乳頭狀瘤，54例患者為乳頭狀瘤病，23例患者為癌前或惡性病變。患者均有3個月內(nèi)的鉬靶、超聲結(jié)果。成功接受導管鏡檢查后，290例患者均接受手術(shù)切除病變的導管系統(tǒng)。

1.2 數(shù)據(jù)與分析 超聲發(fā)現(xiàn)的乳頭狀瘤、囊性病變及導管擴張；鉬靶發(fā)現(xiàn)的腫塊、結(jié)構(gòu)紊亂及微鈣化；病理學檢查中的乳頭狀瘤、多發(fā)乳頭狀瘤病及惡性病變；導管鏡檢查中的導管內(nèi)乳頭狀瘤病變及導管內(nèi)表面異常：以上發(fā)現(xiàn)均為陽性發(fā)現(xiàn)。導管鏡操作假陰性為：導管鏡操作不能完成或?qū)Ч茜R檢查無明顯異常發(fā)現(xiàn)但癥狀持續(xù)，最終手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)病變。手術(shù)切除的病理結(jié)果顯示213例為實性乳頭狀瘤，54例為多發(fā)乳頭狀瘤病，23例為癌前病變或惡性病變。在導管鏡檢查中發(fā)現(xiàn)實性乳頭狀瘤11例，多發(fā)乳頭狀瘤病11例，1例為管壁不規(guī)則，這些患者接受手術(shù)治療后病理結(jié)果顯示，3例患者為浸潤性乳腺癌，12例患者為導管內(nèi)癌，8例患者為導管上皮不典型增生。

乳頭溢液的持續(xù)時間為2～60個月，中位時間13.5個月。139例患者右側(cè)乳頭溢液，151例患者為左側(cè)乳頭溢液。170例(58.6%)暗紅色血性溢液，淡黃色漿液性溢液108例(37.2%)，乳白色溢液12例(4%)。導管鏡檢查操作中結(jié)果均被記錄。置管過程平均持續(xù)(10.7±2)min(范圍為2～20 min)。導管內(nèi)病變在乳頭開口處1～8 cm內(nèi)，平均距離為(3.1±1)cm。患者隨訪時間為2～53個月,平均為(22±3)個月。

最終病理結(jié)果確診為實性乳頭狀瘤213例，見表1。導管鏡發(fā)現(xiàn)191例患者病變?yōu)閷嵭匀轭^狀瘤，超聲發(fā)現(xiàn)71例患者為實性乳頭狀瘤，3例患者為多發(fā)乳頭狀瘤病，27例患者為正常超聲聲像，46例患者為導管擴張。11例患者超聲及鉬靶均未檢查出導管內(nèi)病變。

評估最終病理確診為多發(fā)乳頭狀瘤病的54例患者，見表2。31例患者導管鏡中顯示多發(fā)乳頭狀瘤病。16例患者超聲顯示多發(fā)乳頭狀瘤病，鉬靶均提示導管內(nèi)病變?nèi)缒[塊影或微鈣化。另20例超聲顯示實性乳頭狀瘤，其中9例鉬靶顯示微鈣化，6例鉬靶顯示結(jié)構(gòu)紊亂，4例鉬靶未見明顯異常，術(shù)后病理證實為多發(fā)乳頭狀瘤病。

評估惡性或癌前病變患者23例，見表3。11例患者導管鏡診斷為實性乳頭狀瘤。5例患者為鉬靶顯示微鈣化，導絲定位下病損切除后，病理顯示導管內(nèi)癌。另2例因腫塊較大而行手術(shù)，術(shù)后組織病理學顯示導管內(nèi)癌。

表1 最終病理確診實性乳頭狀瘤患者分析(n=213)

表2 最終病理確診多發(fā)性乳頭狀瘤病患者分析(n=54)

表3 最終病理確診惡性或癌前病變患者分析(n=23)

2 結(jié)果

使用超聲、鉬靶與導管鏡臨床診斷結(jié)果及病理診斷相比較，乳腺導管內(nèi)病變診斷方式的敏感性分別為：超聲為67.6%，鉬靶為66.2%，導管鏡為93.1%。可見，乳管鏡是乳腺導管內(nèi)病變診斷中更為敏感的檢查方法，值得臨床推廣應用。

3 討論

乳頭狀瘤病變占乳腺良性病約10%[3]，乳頭狀瘤病變包括一系列疾病譜：良性乳頭狀瘤、多發(fā)性乳頭狀瘤病及乳頭狀癌，大多數(shù)乳頭狀病變(75%)位于乳腺的中央?yún)^(qū)。乳頭溢液是常見的初始癥狀，無論是否為血性液體。實性乳頭狀瘤常位于乳腺組織的中間，患者常見年齡為40～50歲。多發(fā)性乳頭狀瘤病常位于外周乳腺組織及較年輕患者。體格檢查、超聲、鉬靶及導管鏡可以協(xié)助診斷。當乳頭狀瘤必須達到一定的體積且位于乳頭附近時才能在體格檢查中查出；在鉬靶檢查中，乳頭狀病變顯示為結(jié)構(gòu)紊亂、腫塊或微鈣化；但超聲及鉬靶均不能明確區(qū)分惡性及良性病變。

Grunwald等[4]發(fā)現(xiàn)超聲的敏感性為67.3%，特異性為61.5%，敏感性較包括導管鏡在內(nèi)的其他檢查高。在本次研究中我們同樣發(fā)現(xiàn)超聲的敏感性較高。乳頭溢液的患者均推薦行鉬靶檢查，但鉬靶檢查的陽性預測率較低(16.7%),一些文獻報道鉬靶的敏感性為37.9%～59%。本次研究的鉬靶敏感性為66.2%。Yamamoto等[5]報道了導管鏡敏感性為97.5%，陽性預測值為97.5%。Grunwald等[4]報道敏感性為55.2%，而Denewer等[6]報道的陽性預測值為85%。Vughan等[7]發(fā)現(xiàn)導管鏡對乳頭狀瘤的敏感性為73%。本次研究各項檢查的敏感性與其他研究相比，并無明顯差異。

在進行導管鏡檢查時，乳頭溢液必須出現(xiàn)，否則難以確定受累導管，儀器難以進入未擴張的導管。位于中央的乳頭狀瘤在導管鏡操作時可視失敗并不常見，但是在位于周圍或多發(fā)乳頭狀瘤病中常見。以上提及的輔助診斷工具可以解決看不見的問題，需警惕多發(fā)乳頭狀瘤病可能與惡性或癌前病變相關(guān)。另外，乳頭狀瘤的大小及表現(xiàn)也需注意，Chang等[8]報道影像學直徑超過15 mm的乳頭狀瘤有更大的惡性風險。導管壁結(jié)構(gòu)、患者年齡、先前乳腺疾病史等均應慎重考慮治療方式?？傊?，乳腺導管鏡是目前診斷導管內(nèi)病變的較有效方法。

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