謝 洋，李蘇皖，付國建，張國橋

(馬鞍山市人民醫(yī)院 骨科，安徽 馬鞍山 243000)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)為骨科常見疾病，中老年患者多發(fā)，臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛及運動功能受限。隨著人口老齡化的進程，KOA的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，嚴重影響中老年人群的生活質量，晚期還可致殘[1]。全世界每年都要在此疾病上花費巨額的醫(yī)療費用。治療方法包括藥物治療、物理治療及手術治療等。近年來，隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，關節(jié)鏡手術微創(chuàng)治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎在國內外陸續(xù)開展，報道的手術療效意見尚不統(tǒng)一[2-3]。目前針對不同時期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效的綜合性分析報道較少。我院于2008年8月～2011年7月采用關節(jié)鏡手術微創(chuàng)治療不同時期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎共99例，取得了一定的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組99例，術前常規(guī)拍攝膝關節(jié)負重位X線片，核磁共振檢查，完善術前準備后采用關節(jié)鏡手術微創(chuàng)治療。納入標準：①均符合中華醫(yī)學會骨科分會2007年制定的《骨關節(jié)炎診治指南》中有關膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷標準；②否認膝關節(jié)近期外傷、既往手術及感染性疾病史；③膝關節(jié)活動范圍大于20°～90°，肌力、肌張力正常；④膝關節(jié)內、外翻畸形<5°，Q角<20°；⑤根據(jù)X線Kellgren-Lawrence分級Ⅰ～Ⅲ級患者；⑥根據(jù)核磁共振Recht軟骨損傷分級，負重面軟骨損傷Ⅰ～Ⅲ級患者；⑦X線Kellgren-Lawrence分級達Ⅳ級或者負重面核磁共振Recht軟骨損傷分級達Ⅳ級患者，不建議行關節(jié)鏡微創(chuàng)治療。如果患者拒絕膝關節(jié)置換手術、堅決要求關節(jié)鏡治療，則適當放寬手術指征，充分溝通并簽字后手術。本組男28例，女71例，年齡35～84歲。結合Kellgren-Lawrence X線分級和關節(jié)鏡下Outerbridge軟骨損傷分級分為早期(Kellgren-Lawrence X線分級Ⅰ級，Outerbridge軟骨損傷分級Ⅱ級，直徑<1.3 cm)36例，其中男11例，女25例，年齡35～74歲；晚期(Kellgren-Lawrence X線分級Ⅳ級，Outerbridge軟骨損傷分級Ⅲ級，直徑>1.3 cm或Ⅳ級)23例，其中男5例，女18例，年齡48～84歲；處于早晚期之間者為中期，40例，其中男12例，女28例，年齡42～84歲。

1.2 手術方法 本組患者采用連續(xù)硬膜外麻醉或局麻，常規(guī)通過關節(jié)鏡標準前內、前外側入路，按照髕上囊、內側間室、外側間室、后側間室的順序依次探查關節(jié)，全面了解關節(jié)內的病變情況。根據(jù)鏡下病變的具體情況采取不同的治療措施。常規(guī)沖洗關節(jié)腔，切除增生肥厚的滑膜組織，清理炎性物質和碎屑，修整破損的軟骨面(圖1)。如發(fā)現(xiàn)半月板退變破裂，則行半月板修整成形術(圖2)；如發(fā)現(xiàn)關節(jié)內游離體，則給予摘除(圖3)；如發(fā)現(xiàn)髁間窩狹窄、有增生的骨贅，關節(jié)活動時產生撞擊，則打磨并擴大髁間窩(圖4)；如負重區(qū)關節(jié)面剝脫，則給予修整后微骨折治療；如發(fā)現(xiàn)Q角>20°、髕骨半脫位，則給予外側支持帶松解。本組患者中有56例行半月板成形術；28例行游離體摘除術；25例行髁間窩打磨擴大術；31例行微骨折治療術；23例行外側支持帶松解術。

1.3 術后處理 手術后抽盡關節(jié)內積液，關節(jié)內注射2 ml玻璃酸鈉，彈力繃帶加壓包扎，局部冰敷24 h。術后第1天進行股四頭肌收縮，直腿抬高功能鍛煉，2～3 d后行膝關節(jié)不負重屈伸活動，1～2周后患者輕度負重，并再次關節(jié)內注射2 ml玻璃酸鈉。術后1月后正常行走。微骨折患者適當延長治療時間。

圖1 修整破損的軟骨面

圖2 修整退變破裂的半月板

圖3 摘除關節(jié)內游離體

圖4 打磨并擴大狹窄的髁間窩

2 結果

患者均獲得1年以上隨訪。結果顯示，全體患者術后1月和術后1年膝關節(jié)Lysholm評分均高于術前，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；早期和中期患者術后1月和術后1年膝關節(jié)Lysholm評分也均高于術前，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；晚期患者術后1月膝關節(jié)Lysholm評分高于術前，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但術后1年膝關節(jié)Lysholm評分與術前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具體情況見表1、2。

表1 全體患者不同時期膝關節(jié)Lysholm評分的比較

表2 早、中、晚期患者不同時期膝關節(jié)Lysholm評分的比較

3 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是一種以關節(jié)軟骨變性和丟失及關節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質再生為特征的慢性關節(jié)炎疾病。其確切的病因尚不明確，大多數(shù)學者認為與年齡、機械性磨損、撞擊因素有關。近期研究發(fā)現(xiàn)與免疫反應、自由基、骨內壓增高、細胞因子等因素也密切相關。治療方法分為保守治療和手術治療。保守治療以減少負重、物理治療、全身用藥、關節(jié)內局部用藥為主，手術治療則包括關節(jié)沖洗清理術、截骨術、全膝關節(jié)置換術等[4]。和傳統(tǒng)開放性關節(jié)沖洗清理術相比，關節(jié)鏡手術微創(chuàng)治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎具有手術創(chuàng)傷小、時間短、并發(fā)癥小、術后恢復快等明顯優(yōu)勢，在國內外得到了迅速的開展。在我國，劉玉杰等[5]較早開展了這項技術，并取得了不錯的療效。陳為堅等[6]對106例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者采用關節(jié)鏡下清理及鉆孔減壓術，其療效明顯好于30例保守治療的患者，膝關節(jié)功能評分顯著高于術前。我院對于99例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者采用關節(jié)鏡手術微創(chuàng)治療，其術后1月及1年的膝關節(jié)功能評分(80.0±5.5、71.3±13.5)同樣顯著高于術前(52.7±4.7)，證實關節(jié)鏡手術治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎具有一定的療效。

在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎早期，膠原網(wǎng)架尚未破壞，軟骨細胞代謝和糖蛋白的分布結構以及膠原纖維的代謝均已發(fā)生變化[7]。自身免疫反應導致滑膜增生、充血水腫[8]?；ぱ装Y及關節(jié)成分的改變影響軟骨營養(yǎng)，加重關節(jié)炎的癥狀。中期關節(jié)面軟骨剝脫、骨贅脫落形成游離體，退變的半月板破裂、卡壓等均可加重關節(jié)的損害?；ぐ欞旁陉P節(jié)內卡嵌，不僅可以影響髕股關節(jié)正常對合關系，變厚變硬的皺襞組織還可直接造成軟骨面的磨損。髕骨內側支持帶松弛、外側支持帶攣縮，髕股關節(jié)生物力學關系紊亂，導致髕骨外傾外移或半脫位，進一步促進病情的發(fā)展。關節(jié)鏡手術可以去除關節(jié)內增生的滑膜、皺襞組織，壞死的軟骨、碎骨片，清除組織胺、5-羥色胺、前列腺素等各種炎癥因子以及蛋白溶解性蛋白酶，緩解腫痛癥狀并避免關節(jié)的進一步損傷。通過對破裂退變半月板的成形，游離體的摘除，髁間窩的擴大，關節(jié)軟骨的打磨，回復關節(jié)面的平整和對合，減少撞擊，可以顯著減少關節(jié)面的磨損。微骨折技術通過鉆孔使軟骨缺損區(qū)被含有骨髓間充質干細胞的纖維素血凝塊所填充，刺激未分化間充質干細胞或成纖維細胞樣細胞遷移至血凝塊中，并誘導增殖分化為成軟骨細胞，形成新的軟骨。通過外側支持帶的松解，早期影響髕股關節(jié)的生物力線，一定程度上避免整個下肢力線的改變，減少膝關節(jié)內外翻的發(fā)生。崔寶甲等[9]采用關節(jié)鏡清理術治療86例早、中期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者，術后患者滿意度為68.9%和57.1%，術后膝關節(jié)功能評分顯著高于術前。我院治療早期KOA患者36例，術中鏡下可見該期患者關節(jié)內以滑膜增生為主，關節(jié)間隙無狹窄，僅有微小或輕度骨贅，符合X線Kellgren-Lawrence分級Ⅰ、Ⅱ級改變，關節(jié)面軟骨輕度軟化、腫脹，符合核磁共振Recht軟骨損傷分級Ⅰ、Ⅱ級改變，手術以滑膜清除、關節(jié)腔沖洗為主。治療中期患者40例，術中鏡下可見中期患者關節(jié)內滑膜增生較重，關節(jié)間隙可疑或輕度狹窄，僅有輕、中度多發(fā)骨贅形成，符合X線Kellgren-Lawrence分級Ⅱ、Ⅲ級改變，關節(jié)面軟骨潰瘍形成，直徑一般<1.3 cm，軟骨下骨暴露不明顯，符合核磁共振Recht軟骨損傷分級Ⅱ、Ⅲ級改變，可合并關節(jié)內游離體形成、半月板損傷、髕股關節(jié)生物力學關系紊亂等。手術以滑膜清除、游離體摘除、半月板成形、關節(jié)面打磨、微骨折為主，選擇性進行外側支持帶的松解。早、中期患者術后1月膝關節(jié)功能評分(83.3±4.8、79.6±4.7)及1年的評分(80.9±4.9、74.9±6.2)均顯著高于手術前(55.4±4.0、 52.3±4.3)，取得了良好的效果。

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎晚期，關節(jié)的動力性穩(wěn)定結構發(fā)生變化。膝關節(jié)伸、屈肌群產生病變，尤其是屈肌群的減弱導致膝關節(jié)穩(wěn)定性的降低，直接影響病程和治療結果[10]。動力性穩(wěn)定結構的不平衡，還將加速病變的發(fā)展，甚至影響相鄰的髖、踝關節(jié)的受力狀態(tài)異常，使膝關節(jié)病變惡化。此時，關節(jié)鏡手術已經無法對這些動力穩(wěn)定性結構產生影響。另外，隨著負重面關節(jié)軟骨的嚴重剝脫，軟骨下骨硬化、“象牙質”樣改變，關節(jié)鏡下軟骨打磨或微骨折技術已經很難取得較好的效果。隨著關節(jié)軟骨、軟骨下骨、半月板、韌帶的進一步損傷，關節(jié)的靜力性穩(wěn)定結構也產生了較大的變化，甚至出現(xiàn)了明顯的內外翻畸形。顯然關節(jié)鏡手術也不可能對靜力性穩(wěn)定結構產生影響。晚期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者行關節(jié)鏡手術后，短時間內由于關節(jié)腔內炎癥因子的清除、關節(jié)面的打磨、破損退變半月板的成形、關節(jié)積液的抽盡、玻璃酸鈉的注射潤滑作用，患者的腫脹、疼痛癥狀會得到明顯的緩解。但是隨著時間的推移，患者膝關節(jié)繼續(xù)負重、活動，關節(jié)的動力、靜力性穩(wěn)定結構的進一步失衡，導致癥狀反復甚至加重，治療的遠期效果欠佳。因此一些學者認為要嚴格把握關節(jié)鏡治療骨性關節(jié)炎的適應證[11]，對于一些晚期重度KOA患者可以考慮行膝關節(jié)表面置換術[12]。我們采用關節(jié)鏡手術治療晚期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎23例，術中鏡下可見該期患者關節(jié)內滑膜增生嚴重，關節(jié)間隙明顯狹窄，大量骨贅形成，符合X線Kellgren-Lawrence分級Ⅳ級改變，關節(jié)面軟骨大面積剝脫，軟骨下骨硬化，符合核磁共振Recht軟骨損傷分級Ⅳ級改變，也可合并關節(jié)內大量游離體形成、半月板損傷、髕股關節(jié)生物力學關系紊亂等。手術包括滑膜清除、游離體摘除、半月板成形、關節(jié)面打磨、微骨折等，多數(shù)需要進行外側支持帶的松解，但負重力線往往難以完全矯正。晚期患者術后1月膝關節(jié)功能評分(75.7±4.7)顯著高于術前(49.2±4.1)，但術后1年評分(50.1±7.6)和術前的(49.2±4.1)相比無統(tǒng)計學差異，療效欠佳。

綜上所述，關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎具有一定的療效，相比傳統(tǒng)開放性手術具有手術創(chuàng)傷小、時間短、并發(fā)癥小、術后恢復快等優(yōu)勢，尤其適用于早、中期患者，但對于晚期患者遠期療效欠佳，建議謹慎應用。

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