楊犇龍+吳炅

隨著乳腺癌綜合治療水平的不斷提高，乳腺癌術后患者生存期越來越長。目前，除手術、放療、化療等三大治療乳腺癌措施之外，對于激素受體陽性（約占60%以上）的絕經前乳腺癌患者，采取內分泌輔助治療——即應用5年三苯氧胺，依然是乳腺癌治療指南推薦的“金標準”。

文獻證明，三苯氧胺能降低乳腺癌復發(fā)轉移事件，抑制對側乳腺癌的發(fā)生，降低乳腺癌死亡風險。最新研究顯示，在乳腺癌人群中，應用10年三苯氧胺更具保護作用。這意味著，長期應用三苯氧胺似乎是一種最佳選擇。但是，有一種說法，長期應用三苯氧胺會大幅增加罹患子宮內膜癌的風險，這是不少使用三苯氧胺患者十分憂慮的事情。

何來此說：三苯氧胺“促發(fā)”子宮內膜癌

三苯氧胺是一種非類固醇抗雌激素藥物，為三苯乙烯的衍生物，自20世紀80年代開始便廣泛地用于乳腺癌的輔助治療。三苯氧胺作用于乳腺組織中，具有雌激素受體拮抗劑作用；作用于子宮內膜等組織中，卻表現(xiàn)為雌激素受體激動劑作用。雌激素水平升高會導致子宮內膜上皮細胞增長，從而增加子宮內膜癌變風險。上世紀末一系列回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在乳腺癌患者中應用三苯氧胺，會使子宮內膜癌相對危險度上升2倍多。也有小規(guī)模研究表明，三苯氧胺使用超過5年，子宮內膜癌相對危險度上升至4.06。多數研究還發(fā)現(xiàn)，子宮內膜癌發(fā)病風險并不隨停藥而消失。也就是說，其影響將持續(xù)較長時間，但與用藥劑量無關。

那么，三苯氧胺是否是引起子宮內膜癌的罪魁禍首？事實上，癌癥的發(fā)生是一個多因素、多步驟的復雜生物學過程，子宮內膜癌也不例外。研究表明，子宮內膜癌的發(fā)病風險除與應用三苯氧胺有關外，其他一些因素也使這種危險度增高，如肥胖、既往雌激素替代療法及糖尿病病史等。有研究認為，這種風險度的上升在絕經后女性中更為突出，主要原因在于絕經后女性周圍雌二醇的濃度較低，在這種環(huán)境下，三苯氧胺使雌激素正相作用更加突出。然而，這種說法尚存在爭議。因此，我們并不能將子宮內膜癌與應用三苯氧胺直接畫上等號。

及時監(jiān)測：防范“內膜癌”發(fā)生

既然應用三苯氧胺確實會造成子宮內膜增生，從而增加子宮內膜癌風險，那么，有沒有辦法能夠預防這一風險呢？非常遺憾，目前在應用三苯氧胺的同時，并沒有非?？煽康乃幬飦眍A防子宮內膜癌發(fā)生。盡管基礎研究證實，加用適量孕激素能降低子宮內膜增生的發(fā)生，但大規(guī)模臨床研究并未證實這一結論，反而會增加陰道出血風險，目前臨床并未推廣。

不過，由于三苯氧胺能降低乳腺癌復發(fā)轉移事件，降低乳腺癌死亡風險。因此，子宮內膜癌的風險不應成為乳腺癌患者拒絕應用三苯氧胺的理由。在此，我們提出如下注意事項，希望乳腺癌患者能科學應用三苯氧胺，維護身體健康。

1. 警惕無痛性陰道出血。子宮內膜癌的早期癥狀主要為出血，陰道排液，下腹部疼痛和腹部包塊。其中，不規(guī)則陰道出血是子宮內膜癌最主要癥狀，常為少量至中等量出血。在乳腺癌術后接受內分泌治療的人群中，無痛性陰道出血應引起高度重視，尤其是發(fā)生在絕經后人群中，應立即行全面婦科B超檢查，必要時應行內膜活檢排除。

2. 每年婦科B超監(jiān)測1次。婦科B超檢查可以了解子宮內膜厚度、子宮大小及盆腔情況，并具有無創(chuàng)性、經濟性等特點。因此，應用三苯氧胺的患者每年應行婦科B超檢查一次。此外，子宮內膜厚度超過5～8毫米且合并陰道出血的患者應行子宮內膜活檢；有異常陰道排液的患者也應行內膜活檢。一般，使用三苯氧胺的患者，約40%左右子宮內膜厚度>5毫米。

3. 養(yǎng)成良好的生活習慣。肥胖、高血壓、糖尿病等因素都會增加子宮內膜癌的風險，因此，合理的飲食及適度的鍛煉，保持健康的心態(tài)，也可以減少子宮內膜癌發(fā)生的風險。

總之，三苯氧胺作為激素受體陽性乳腺癌術后輔助治療中的“基石”，地位依然牢不可摧，其對乳腺癌患者帶來的益處遠遠大于其可能帶來的子宮內膜癌風險。因此，患者千萬別因害怕而對三苯氧胺說“No”，只要科學地應用三苯氧胺，就可以遠離乳腺癌的復發(fā)，讓術后生活更加無憂。

新型乳腺癌內分泌治療藥物較三苯氧胺有顯著優(yōu)勢！

近年來，新型乳腺癌內分泌治療藥物——芳香化酶抑制劑問世，給乳腺癌患者帶來福音。研究證實，在絕經后人群中，芳香化酶抑制劑能降低更多乳腺癌轉移復發(fā)事件，并降低子宮內膜增生風險。因此，絕經后人群也可在醫(yī)生指導下使用芳香化酶抑制劑，以減少子宮內膜癌發(fā)生風險。