項(xiàng)志英

摘要： 醫(yī)療保險是當(dāng)今社會保障體系的一個重要組成部分，隨著我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的全面推行，醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的方方面面都產(chǎn)生了深遠(yuǎn)而廣泛的影響。在醫(yī)療保險體系中醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院作為一個重要的環(huán)節(jié)是聯(lián)結(jié)保方和需方的橋梁，要加強(qiáng)醫(yī)保管理，只有“醫(yī)、患、?！比竭_(dá)成協(xié)商共管、良性互動的“雙贏”監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制，才能使醫(yī)療保險真正步入良性循環(huán)的軌道，促進(jìn)基本醫(yī)療保險工作健康持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療管理

【中圖分類號】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0013-01 我市自實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度起，經(jīng)過幾年多的艱苦探索，從整體上看不斷探索改進(jìn)，改革進(jìn)展順利，基金運(yùn)行平穩(wěn)，保障作用明顯，群眾基本滿意。然而，其中還是存在很多問題，其中最突出的就是醫(yī)保運(yùn)行中管理難問題。本文從管理、服務(wù)以及系統(tǒng)三個方面分析當(dāng)前醫(yī)療保險工作中常見問題以及提出的相關(guān)對策。

1 醫(yī)保管理存在的問題

1.1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為比較突出

1.1.1 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)收模式與醫(yī)保管理相悖：各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，采取醫(yī)療費(fèi)收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤的做法，促使醫(yī)務(wù)人員隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn)，造成“小病大養(yǎng)”甚至是“無病住院”的現(xiàn)象。

1.1.2 醫(yī)療擴(kuò)張性消費(fèi)狀況嚴(yán)重：超常使用大型設(shè)備檢查、貴重醫(yī)用材料日漸增長，大處方、隨意開與病情不相關(guān)的藥和檢查等現(xiàn)象時有發(fā)生。

1.2 參?；颊哚t(yī)療消費(fèi)需求存在誤區(qū)，造成就醫(yī)行為不規(guī)模

1.2.1 醫(yī)療期望值過高造成盲目消費(fèi)：由于缺乏醫(yī)學(xué)知識，治療心切，往往提出一些不合理的醫(yī)療需求，認(rèn)為越大型的檢查越準(zhǔn)確越放心、越貴的藥療效越好，造成醫(yī)療費(fèi)用的增長與浪費(fèi)。

1.2.2 主觀惡意消費(fèi)騙取醫(yī)?；鸬男袨闀r有發(fā)生，如掛床住院、非參?；颊咦≡菏褂脜⒈；颊咝彰忝懊斕孀≡?、買通醫(yī)務(wù)人員將使用的自費(fèi)藥串換成醫(yī)保目錄藥等。

2 對策

2.1 強(qiáng)化管理制度，完善健全管理體系

2.1.1 建立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成、分管副院長領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)保辦主任主管，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室與醫(yī)務(wù)處、門診辦公室、財務(wù)處、藥學(xué)部、及信息處等人員相互配合，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協(xié)同。醫(yī)院要嚴(yán)格制定醫(yī)保辦公室工作制度并規(guī)定相關(guān)人員的工作職責(zé)，合理布置安排醫(yī)保辦公室的工作。

2.1.2 對醫(yī)保信息平臺進(jìn)行監(jiān)控與完善：醫(yī)療保險辦公室全程動態(tài)監(jiān)控醫(yī)保住院及門診、門診特需項(xiàng)目參保病人的治療、檢查及費(fèi)用控制情況。每天查閱全院醫(yī)保病人在院的費(fèi)用明細(xì)。不合理費(fèi)用要及時下病區(qū)了解病情。對嚴(yán)重超定額的病例進(jìn)行抽查。

2.1.3 開展合理用藥，加強(qiáng)抗生素類藥物的監(jiān)控：每月由臨床藥師嚴(yán)格監(jiān)控門診和住院醫(yī)?；颊叩挠盟幥闆r，并將結(jié)果在每月的醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評會上由院長向全院的科主任和護(hù)士長公布。

2.2.4 認(rèn)真核對病人身份：參保人員就診時，應(yīng)核對醫(yī)?？搬t(yī)保證歷本。遇就診患者與醫(yī)保證歷本身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保證歷本上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對工傷、整容、鑲牙等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對車禍、打架斗毆不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。

2.2.5 嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。

2.2.6 嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。

2.2.7 嚴(yán)格按規(guī)定審批：醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。

2.2 增強(qiáng)服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量 在醫(yī)療保險體系的醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是連接保方與需方的橋梁。充分發(fā)揮好這個橋梁作用，就需要醫(yī)保人員不斷增強(qiáng)其服務(wù)意識。

2.2.1 一方面要突出醫(yī)院特色做好門診工作，另一方面要對重點(diǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)宣傳。用印發(fā)宣傳冊、增設(shè)宣傳欄等方法，介紹相關(guān)疾病、治療特色及治療效果。在門診大廳可設(shè)置醒目的“門診就醫(yī)流程”，“醫(yī)保患者住院須知”、“特病門診患者就醫(yī)指南”、“醫(yī)保政策咨詢服務(wù)臺”等。利用院報、宣傳欄、電子屏幕等形式進(jìn)行宣傳，使患者進(jìn)一步了解和掌握醫(yī)保政策和知識，增強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)的透明度，讓患者在就醫(yī)過程中明白、放心、滿意。

2.2.2 加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)境建設(shè)，醫(yī)院要從硬件設(shè)施建設(shè)抓起，合理分配資金對醫(yī)療設(shè)備的科學(xué)配置進(jìn)行大力支持。以為患者提供一個舒適、溫馨、方便的就診環(huán)境為最終目標(biāo)。就診大廳里可以設(shè)置導(dǎo)診大屏幕，并在休息等待處添置綠色植物給患者一個平穩(wěn)舒適的氛圍，導(dǎo)診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡責(zé)提供咨詢服務(wù)與健康知識的解答。讓患者在視覺和身心上都得到一個貼心舒適的服務(wù)。

2.2.3 建設(shè)完整健全的住院病人醫(yī)囑處理電子系統(tǒng)，以減少患者不必要的費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)。信息化的辦公管理為醫(yī)院的醫(yī)保管理提供了有效的控制手段。建設(shè)完善系統(tǒng)住院病人醫(yī)囑處理電子系統(tǒng)，使患者的醫(yī)療費(fèi)用計算準(zhǔn)確及時，同時強(qiáng)化住院病人費(fèi)用管理。堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費(fèi)、檢驗(yàn)檢查的漏費(fèi)和搭車開藥等問題。

醫(yī)療保險管理在基層醫(yī)院出現(xiàn)的問題并非罕見，而是一個普遍性的問題。需要解決這些問題，肅清醫(yī)療保險管理環(huán)境，保障醫(yī)療保險事業(yè)在基層醫(yī)院的切實(shí)實(shí)施與執(zhí)行，維護(hù)最廣大醫(yī)療保險參保者的根本利益，就需要廣大醫(yī)療保險的基層管理者從管理措施、服務(wù)體系和系統(tǒng)建設(shè)等幾個方面進(jìn)行充分的完善與改革。

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